50例胰十二指肠切除术后并发症的观察与护理

2010-02-11张利群王玉珍

中国医药指南 2010年29期

张利群王玉珍

苏州大学附属第一医院普外科（215006）

胰腺癌发病率在全世界范围内呈上升趋势。外科治疗是目前惟一对胰腺癌有治愈可能的治疗措施[1]。胰十二指肠切除术（whipple手术）是治疗胰头癌、壶腹部恶性肿瘤包括胆总管中下的癌、壶腹周围癌、十二指肠恶性肿瘤等的主要手术方式之一，是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰头、远端胃、十二指肠、空肠上端、胆囊和胆总管，同时清除相关淋巴结，再行肝总管、胰、胃与空肠重建消化道[2]。此类手术后并发症多，其并发症的发生率及病死率均为腹部手术之最[3]。如果护理不当，后果严重，甚至危及生命。有效地临床观察和护理可以大大减少并发症的出现。2008年1月至2009年12月，苏州大学附属第一医院共行胰十二指肠切除术50例，报道如下。

1 临床资料

本组患者50例，男31例，女19例。年龄45～47岁，平均61.5岁。其中胰头癌34例，胰体尾癌3例，壶腹部癌10例，十二指肠恶性肿瘤3例。主要临床表现：出现梗阻性黄疸29例，上腹不适、疼痛15例，恶心呕吐6例。术前合并糖尿病12例。发生术后并发症7例，占14%，其中腹腔出血1例，胰瘘4例，腹腔感染1例，输出段梗阻1例。其中腹腔感染1例未治愈自动出院，胰瘘1例死亡，其余5例康复出院。

2 并发症的观察与护理

2.1 腹腔出血

由于胰十二指肠切除术创伤大，持续时间长，消化道重建多，凝血障碍，切胰腺组织脆软不易止血或感染结扎线脱落及胰瘘胰酶腐蚀血管等因素，均易造成内出血[4]。常发生于术后24～48h内，变现为腹腔引流管内出现鲜血和切口渗血，少量渗血可以自行停止，大量出血需再次手术止血。本组腹腔出血1例，发生在术后24h内，经再手术止血。护理措施：①术前应纠正营养不良和改善凝血功能。遵医嘱应用维生素K1以改善凝血机制。②监测生命体征变化。术后予多功能心电监护，每30～60min观察脉搏、呼吸、血压一次并记录，若在输液量足够的情况下，患者出现烦躁不安或意识淡漠、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸急促、血压下降和尿少等休克早期表现，提示有出血可能立即报告医生，快速建立静脉通道两路，补充有效循环血量。③严密观察腹腔引流管的引流量、颜色、性质，保持引流通畅，并注意切口敷料有无渗血。如有异常，及时查明原因并报告医生，做到早发现，早处理。

2.2 胰瘘

胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重的并发症，胰瘘的发生率较高，常在10%左右，切病死率高达40%，其主要原因是肠合口因素，以及胰液引流不畅，常发生在术后5～10d，表现为腹胀、腹痛、高热和腹腔引流量增多，引流液为清亮胰液。查引流液淀粉酶升高，应考虑为胰瘘。本组胰瘘发生事例。护理措施：①保持引流管通畅，妥善固定引流管，防扭曲、受压、堵塞或脱落，腹腔双套管保持有效的冲洗，适合的负压吸引。②观察引流液的性状、颜色及量，准确记录。③为减少胰液的分泌，促进伤口愈合，术后静脉持续滴注施他宁，施他宁6mg加入生理盐水50mL微泵24h持续推注[5]。

2.3 胆瘘

胆瘘发生率较低，多发生于术后5～10d。表现为发热、右上腹痛、胆汁性腹膜炎，胆管引流量减少，腹腔引流管内含胆汁，腹壁切口溢出胆汁样液体。本组无胆瘘发生。护理措施：①术后密切观察腹部情况，注意有无腹膜刺激症。一旦发生胆汁性腹膜炎及时报告医生，尽早处理。②保持胆管引流通畅，注意观察引流液的性状、颜色及量，同时要注意保护切口周围皮肤，防腐蚀和糜烂。③长期胆汁丢失将影响脂肪消化吸收，引起营养障碍。遵医嘱给予全身支持治疗，补充热量及维生素。

2.4 上消化道出血

有胃肠吻合口出血和应激性溃疡出血。表现为呕血、柏油样便，胃管内引流出血腥液体。本组无发生上消化道出血。护理措施：①保持胃管引流通畅，注意观察胃液的性状、颜色和量。②严密观察患者意识及生命体征的变化，观察患者大便颜色，定期做大便潜血试验。③遵医嘱给予止血药奥美拉唑、高舒达等抑制胃酸分泌。

2.5 腹腔感染

腹腔感染时胰十二指肠切除时候死亡的主要原因，发生率可达10%。表现为患者腹腔引流管内引流出脓性液体、高热、复查血常规白细胞高。本组发生腹腔感染1例。护理措施：①遵医嘱持续腹腔双套管冲洗，冲洗液可用生理盐水，以维持40～60滴/分钟为宜。②取引流液做细菌培养加药敏试验，以便针对性地使用抗生素。③做好高热的护理，经常翻身拍背，预防肺部感染。④加强营养的摄入，在禁食期间给予静脉高营养或空肠造瘘管内给予要素营养，以补充热量和蛋白质，增加机体抵抗力。