常规腰椎穿刺术的常见问题

翁旭亮

广东省广州市中医院神经内科（510103）

腰椎穿刺术是神经内科应用非常普遍的辅助检查，对于疾病的诊断有重要的价值。主要是应用以下情况：留取脑脊液做各种检查以辅助诊断中枢神经系统疾病；测量颅内压或者行动力试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况；动态观察脑脊液变化；注入放射性核素行脑、脊髓扫描；注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压高低及平衡，或注入药物治疗相应疾病。

操作方法：通常取弯腰侧卧位（多左侧卧位），患者屈颈抱膝，脊背尽量靠近床面，一般选择第3、4腰椎间隙为穿刺点，两侧骼骨最高点的连线上突起为第4腰椎棘突，此腰椎棘突上缘为第3腰椎间隙，下缘为第4腰椎间隙，局部皮肤常规消毒，以2%利多卡因作局部麻醉，一般采用6～7号短斜面的注射针头，进针深度为4～6cm。穿刺针进入蛛网膜下腔时，有阻力消失感即停止进针，拔出针芯，一般可见脑脊液滴出，予测压和留取脑脊液后，再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血。敷以消毒纱布并用胶布固定。术后平卧4～6h。若初压超过300mmH2O时则不宜放液，仅取测压管内脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。如无脑脊液滴出或滴出不通畅，可将针略旋转或略调深浅，若仍未见脑脊液滴出，应将针芯重新插入，将针退出皮下，略改变方向再穿刺。

回顾性分析笔者操作的50例使用常规腰穿法的病例资料，分析常规腰穿术临床操作遇到的问题，通过归类分析及总结，认为要注意的问题有以下几点：

1 操作前应用与患者及家人讲明操作的必要性、操作的过程、可能出现的并发症及麻醉风险的内容，征得同意后签知情同意书。谈话过程注意语言的准备性及消除患者及家人不必要的顾虑。谈话中提及的一些情况，如对操作带来不适及并发症等，可能让患者及家人存在的恐惧心理时。发现以上情况时，应耐心进行解释，并告知相关的应对措施，使患者及家人充分理解，从而得到充分信任。良好的沟通有助于患者对腰穿的合作，而患者的合作有助于操作的顺利进行。

2 正确摆放体位对操作的成败影响很大。

3 穿刺点的确定非常重要。穿刺不成功的情况，多数因为定位不准确。特别是体形肥胖、皮肤松弛的患者。这一类患者，经常在铺布前定位准确，待局部麻醉时发现患者原先预定的皮肤穿刺点与皮下的椎间隙有一定的偏移；有时甚至在局部麻醉时皮肤定位是准确的，待准备用穿刺术进行穿刺时发现皮肤与椎间隙之间有一定的偏听偏移。对这一类情况，应嘱患者不要随意改变体位；同时在局部麻醉前及穿刺前应反复确定穿刺点是否正确，不能仅看皮肤标记（如局部麻醉后有的进针点）；或者，局部麻醉后，右手放下局部麻醉用注射器换用穿刺针的同时，左手指压住穿刺点的皮肤使皮肤固定在选定的椎间隙上，这样穿刺点的局部皮肤与皮下椎间隙相对固定。

4 穿刺过程有时，并没有落空感。对于这种情况，本人认为不同人的韧带的坚韧程度可能不同。所以操作者手下的感觉可能因不同患者而不同。没有落空感的患者可能是因为韧带相对不够坚韧；相反，有时穿刺韧带会有很大的阻力，可能是韧带相对坚韧。应根据不同患者的体格估计相对穿刺针穿刺的深度。在到了一定的穿刺深度且没有落空感时，应试着拨出针芯，看是否有脑脊液流出，以此来是否判断穿刺的深度。