老年脑脓肿误诊脑梗死1例

唐 文

四川省成都市老年病医院,四川 成都 611130

1 临床资料

患者男性,60岁,因右侧上肢瘫痪 1天,右下肢瘫痪12小时,于 2009年3月 21日入院。病员 1天前晨起时无明显诱因出现右上肢无力,伴有言语不清、饮水呛咳及口角歪斜。无头昏、头痛,无恶心呕吐大小便失禁,无意识丧失,无四肢抽搐等症状,下肢活动尚可,患者及家属未引起重视,12小时前患者晨起时发现右下肢瘫痪,不能活动,其余症状同前。家属急诊送我院诊治,门诊以 “脑血管意外”收入院。自患病以来,患者精神食欲可,睡眠及大小便正常,近期体重无明显变化。既往患者有 20余年慢性阻塞性肺病,曾出现咯血,一年前再次出现大咯血,未明确病因,近期咳嗽咳痰明显,未予以治疗,无药物及食物过敏史。有吸烟史。入院查体：体温 36℃脉搏 90次/分呼吸 20次/分血压 120/60mmHg轮椅推入口唇无发绀,颈软,气管居中,桶状胸,肋间隙增宽,双肺呼吸音低,未闻及干湿罗音,心腹部查体阴性。神经系统查体：口角伸舌均向右偏斜,右上肢肌力 0级,肌张力降低。右下肢肌力 2级,肌张力减弱。右侧巴宾斯基征阳性,左侧为阴性,右侧浅感觉减退,左侧正常。辅助检查：头颅CT示：右侧颞叶左侧颞叶额叶低密度灶,占位性病变?性质待诊。血常规示：白细胞 10.7×109/L中性粒细胞 71.5%电解质钾4.35mmol/L心电图未见异常,腹部 B超未见异常。胸片提示右肺渗出性改变,注意复查以排除其它病变,入院诊断考虑：颅内占位性质待定：1,脑梗死?2,颅内肿瘤?2,慢性阻塞性肺病加重期,3电解质紊乱。入院后给予抗感染及营养脑细胞祛痰解痉等对症治疗。3月 25日胸部 CT示右肺中叶下叶肺脓肿形成,头颅CT示：颅内多发环状强化结节影,周围水肿明显,符合脑内脓肿或颅内转移性肿瘤CT表现,继续予以抗感染及降颅压治疗后复查血常规：白细胞：5.8×109/L中性粒细胞 44.4%并行腰穿,留取脑脊液送检常规：白细胞 7.5×106/L生化：总蛋白 494mg/l乳酸脱氢酶 21g/L葡萄糖 3.79mmol/L氯 126mmol/L涂片未见新型隐球菌脑脊液蛛网膜试验阴性 3月30日复查头颅CT右侧颞叶左侧颞叶顶叶水肿带较前增宽,其内结节影及环状影改变不明显,患者咳嗽咳痰症状好转,右下肢肌力逐渐达到 5级,右上肢肌力为 2级,4月 7日再次复查增强CT右肺见炎性病灶,较 3月 24日明显吸收,颅内多个环状强化低密度灶及大片水肿带明显吸收。复查血常规示：白细胞 9.4×109/L中性粒细胞 55.8%。继续抗感染治疗患者右上肢肌力恢复到 4级,右下肢肌力 5级。于 4月 17日患者自动出院。出院后随访肢体功能基本恢复到发病前。

2 讨论

2.1 脑脓肿是化脓菌在脑实质感染化脓导致的一种炎性疾病,以儿童、青壮年多见。脓肿形成部位与细菌入侵脑内途径有关。如化脓性中耳乳突炎,常发生在相邻脑叶,以小脑、颞叶为多;开放性脑伤、开颅术后感染,多见外伤或手术处相邻脑叶,;血源性脑脓肿多发生在顶、额叶脑灰白质交界处,因为感染菌栓经血液时多经大脑中动脉和前动脉运行到脑灰白质连接区,此处为终末血管,菌栓易于停留而产生炎变并形成脓肿。[1]

3 该例病例误诊原因分析

3.1 对脑脓肿的警惕性不高,脑脓肿的诊断主要依据病史、颅高压及神经系统局灶症状[3]脓肿的部位、大小及机体反应性的不同,都可以使症状出现很大差异,脑脓肿是细菌侵入脑内所形成的脓腔,其典型临床表现为全身感染中毒、颅内高压、颅神经系统局灶性症状及体征。[2]本例患者系老年患者症状不典型,且入院时无发热,其中白细胞稍高于正常。这可能是由于原发病的症状不明显或由于机体反应不敏感或原发感染病灶深隐而未被发现。本例以肢体瘫痪入院极有可能误诊为脑梗死或者肿瘤。

3.2 辅助检查结果的不典型也易误诊。CT的应用使脑脓肿的诊断率大为提高,但过分依赖CT等辅助检查,也成为误诊的一个重要原因。本例患者头颅CT提示极易让医师考虑到是脑梗死或脑肿瘤。此外,脑脊液改变不典型,也给诊断带来困难,过多地强调脑脊液改变：脑脓肿患者脑脊液变化与脓肿部位、病变发展阶段、有无破溃、并发脑膜炎及抗生素使用等有关。在脑炎的急性或化脓期,脑脊液可见典型的化脓性改变。白细胞增高且以中性粒细胞为主,糖及氯化物低,但在脓肿形成期或慢性脓肿病例中,可正常或只有轻微异常。据报道,36%的患者脑脊液正常,或3/4的患者脑脊液压力不超过 250mmH2O,30%～40%白细胞正常,34%患者蛋白在 0.5g/L以下,糖和氯化物可正常[3]。本例患者脑脊液变化,血象变化,CT检查等结果,也不易使医师想到细菌感染性疾病。

3.3 缺乏典型病史增加诊断困难。患者以肢体瘫痪入院,头颅CT提示是梗死或肿瘤,脑脊液及血象均未找到细菌的来源,加之患者老年人,存在吸烟等危险因素,因此诊断为脑梗死可能性较大,这类患者极易忽略脑脓肿的情况.

4 减少脑脓肿的误诊

4.1 详细询问病史及系统体格检查,为诊断提供尽可能多的线索,并进行综合分析 CT检查对脑脓肿的诊断价值较大,必要时可复查或增强扫描。有条件时可做 MRI,它比CT更易区分脑组织的坏死、液化和脑炎性改变,有利于早期诊断[2]。本例患者就是考虑到经济原因没同意做MRI导致诊断上出现误差。

4.2 老年人机体各方面反应能力下降应多注意病情的进展并及时调整治疗方案,老年患者因免疫力下降,加之肺功能下降低氧血症致胶原纤维合成障碍,脓肿壁形成慢,炎症不易局限,脑脓肿病情发展不典型,如脑重要结构受压,脑功能受损,则病情将加重,意识障碍加深,全身易出现较严重并发症,是其特点。据此,除积极行脱水降颅内压并根据病情及时手术或抗炎治疗外,加强对症支持治疗,维持重要脏器的功能和内环境稳定,控制肺部感染、预防上消化道出血及对症支持,对老年患者病情的最终恢复有重要意义[4]。尤其对可疑病例可诊断性使用抗生素治疗,本例及是最佳印证,治疗后患者肢体功能得到很好的恢复。

[1]吴军,唐雄伟.12例脑脓肿的诊断与治疗.重庆医学,2008,8(37)15期：1731.

[2]刘汾,王岩,陶秀云.脑脓肿 15例误诊分析.临床误诊误治,2002,6(15)：205-206.

[3]罗悦性,杨青松.脑脓肿 13例误诊分析.基层医学论坛,2008,12(11)：1052-1053.

[4]辛泉.老年脑脓肿 26例临床分析.华西医学,2005,20(4)：707.