胃大部切除术后残胃排除障碍的诊断与治疗

闫 涛

山东省济南二机床集团有限公司,山东 济南 250022

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组 30例,男 18例,女 12例,年龄 30—65岁,平均年龄 47.5岁。术后病理分类：胃癌 11例,胃十二指肠溃疡 10例,胃淋巴瘤 4例,胃间质瘤 3例,胃息肉 3例。行远端胃大部切除 22例,近端胃大部切除 8例。

1.2 临床表现

本组 30例患者术中均留置胃管行胃肠减压,术后 3～4d均有排气或排便,拔除胃管后井口进食流质或半流质食物后出现腹胀、钝痛、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物或含胆汁的消化液,吐后症状缓解。全组胃肠减压每日量(1000～2800ml/d)。查体：上腹部饱满,可有轻度压痛,中下腹无压痛,可闻及振水音,肠鸣音减弱。保守治疗 10d无效后,对 30例均行稀钡或泛影葡胺 GI和胃镜检查,初次GI检查提示残胃扩张,胃蠕动减弱或消失,吻合口水肿,造影剂排空延缓。其中能将胃镜插到输出段空肠的 16例。14例做过二次GI和胃镜检查,其中 6例吻合口输出伴梗阻或不全梗阻,胃镜不能经吻合口插入输出伴空肠。

2 治疗及结果

治疗先行综合性保守治疗,具体措施包括：禁食,重置胃管胃肠减压,每天用 3%盐水洗胃以减轻胃黏膜及吻合口水肿,静脉输液、TPN或EN治疗、补充营养尤其是注意补钾,维持水电解质及酸碱平衡;向残胃腔内注入高渗溶液,如 50%葡萄糖或 20%甘露醇;运用抑制胃酸分泌药和促胃动力药物治疗,使用激素如氢化可的松或地塞米松;使用促进胃肠蠕动的药物,如吗丁琳、莫沙比林和胃复安等。同时小剂量红霉素 0.5g/d,分 2次快速静滴,使胃动素受体结合促进胃收缩,加速胃的排空。上述药物使用 3～5d后若症状无改善则停药。对少数经长期保守治疗无效的患者可考虑再次手术。

结果 23例保守治疗有效,残胃排空障碍 10～25d,平均 12d解除。FDGE的恢复常突然发生,2天内如胃管引流量明显减少,即可拔除胃管,进流质饮食。另 7例保守治疗超过 3w仍未见效,而且 2次以上 GI和胃镜检查均提示吻合口与输出段空肠伴梗阻而中转手术治疗,其中 4例保守治疗 3～4w,3例保守治疗 4w以上,再手术时间为 25～50d。手术治疗结果仅 1例拆除原吻合口再在结肠前重建吻合口术后并发吻合口出血,经保守治疗治愈。其余 6例术后恢复顺利,治愈出院。

3 讨论

3.1 残胃排出障碍发病机制

胃大部切除术后残胃排空障碍的发病原因是多方面的,功能性排出障碍可能与手术使用的镇痛药物,手术方式、术后机械通气方式、吻合口水肿、袢空肠痉挛、营养不良、刺激引起的精神紧张等多种因素有关。机械性排出障碍则多由手术引起的粘连引起。如患者的大网膜过于肥厚或过长,术中处理不当,术后容易发生大网膜炎症水肿与粘连;若患者有粘连体质、吻合口渗漏、缝线异物反应等因素存在时,炎症水肿容易在吻合口附近形成粘连团块,压迫吻合口或输出袢以及横结肠系膜孔边缘滑脱是结肠后胃空肠吻合术后引起输出段空肠梗阻都是引起残胃排空障碍重要病因。

3.2 残胃排出障碍的鉴别诊断

残胃功能障碍一般无特异性检查方法,很难鉴别。主要是在排除器质性疾病的基础上,通过临床表现、胃造影和胃镜检查来进行诊断。诊断中注意低钾血症、炎性肠梗阻和机械性肠梗阻与功能性排除障碍的鉴别。炎性肠梗阻患者腹痛往往不明显,查体见不到胃肠型或蠕动波,触不到明显的肠袢或包块,腹部叩诊多为实音,肠鸣音减弱,无高调肠鸣音或气过水声。腹部平片无明显气液平,多采用非手术治疗,而机械性排出障碍应尽早手术治疗。保守治疗可治愈功能性的和少数机械性梗阻引起的残胃排空障碍。对保守治疗未愈的可通过GI和胃镜检查鉴别。功能性残胃排空障碍GI表现为吻合口狭窄区较宽、边缘光滑、形似漏斗,有时可有少量造影剂进入输出袢空肠,镜身可经吻合口顺输出袢插入较长距离;而机械性残胃排空障碍 GI表现为吻合口狭窄区较小,呈杯状,造影剂不进入输出袢空肠,镜身不能通过吻合口,即使通过也无法深入。

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