25例经腹膜后间隙腹腔镜下肾囊肿去顶术手术配合

邱恒菊

传统外科开放式肾囊肿去顶减压术减压彻底,但具有手术创伤大、出血多、患者恢复慢等缺点[1]。近年来，随着电子技术在医学领域的广泛应用、各种内镜技术的发展，研制成了电视腹腔镜下进行腹膜后间隙肾囊肿去顶术，其创伤小、痛苦轻、出血少、恢复快、住院日短等优点得到大家认同[2]。在一定程度及一定范围内，腹腔镜手术能提供一个更清晰更直接的手术视野，因此腹腔镜下肾囊肿去顶术已逐步成为标准术式[3]。通过对临沂市人民医院 25 例肾囊肿患者的手术配合，均取得很好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共25例患者，男19例，女6例，年龄23～74岁，其中单发性肾囊肿21例，多发性肾囊肿4例。所有病例术前均行泌尿系B超，静脉肾盂影，肾脏CT扫描，MRI检查明确囊肿大小、位置、数量及与肾脏合系统的关系。病例选择标准:单纯性肾囊肿，囊肿直径＞4.0cm或伴有腰疼痛症状，无后腹腔手术史。

1.2 手术方法

全身麻醉下患者取健侧卧位，与腋中线髂嵴上方2cm处切开皮肤1.5～2.0cm小切口，用血管钳钝性分离腰背筋膜及肌层进入后腹膜间隙。用手指伸入钝性分离腹膜后腔，可触及肾脏位置，并在手的指引下分别与腋后线肋缘下及腋前线肋缘下穿刺各置入5mm Trocar髂嵴上方切口置入10mm Trocar并缝合筋膜及皮肤密闭切口与固定Trocar，髂嵴上方Trocar连接气腹机注入二氧化碳（CO2）气体，使压力达到1.33～2.00kPa插入腹腔镜，建立工作通道。于腰大肌表面切开Gerote背筋膜及肾周脂肪囊，沿肾表面游离肾脏显露肾囊肿，囊肿壁完全显露后，用电凝钩或者电剪剪开囊壁，吸净囊液，在距离肾实质边缘3～5cm处切出囊壁，囊壁创缘出血则用电凝止血。若是多囊肾，除肾蒂外游离整个肾脏，然后用电剪剪除大的囊壁，小的囊肿就用电钩钩破囊壁，检查无活动性出血，清点手术用物无误后，用生理盐水冲洗术野、吸尽，腹膜后放置引流管，固定缝合切口。

1.3 护理配合

1.3.1 术前护理

①患者准备：巡回护士于术前1d到病房进行术前访视，了解患者的病情及心理状态，患者的不安、忧郁和恐惧可直接影响手术效果和伤口愈合。巡回护士应与患者耐心交流，回答患者的各种疑问，减轻患者的心理负担；鼓励家属给予患者精神支持，以消除患者的紧张心理，使患者对手术充满信心，平静地接受手术治疗。向患者介绍该手术的优点和医院泌尿外科的技术力量，介绍手术室环境、手术体位、手术情况，减轻患者的心理压力，稳定情绪，增强信心，针对其心理问题进行开导和宣教，消除患者焦虑及恐惧心理，积极配合手术。②器械准备：常规手术器械、腹腔镜器械1套。③仪器准备：高强度光源系统、摄像仪、录像机、显示器、高频电刀、负压吸引器。

1.3.2 巡回护士配合

①建立有效的静脉通道：保持患者的有效循环量，以保证发生意外时在最短时间内快速补液和抢救用液。②协助麻醉师的工作：协助做好麻醉诱导、气管插管及监测工作，并在术前留置导尿。③安置体位：体位的摆放根据患者的手术部位而定，左侧或者右侧卧位，患侧朝上，腰部置于腰桥中心处与腰部对齐，患侧下肢伸直，健侧髋关节及膝关节屈曲，双下肢之间垫一软枕，防止受压，骨盆用约束带固定，摇起腰桥。固定牢靠，头及下肢放低以展开患侧腰部，健侧上肢摆放于手托垫上，患侧上肢置于床旁手架上，保持侧卧，保证术中躯干的稳定性，防止约束带过紧或过松，维持呼吸循环功能通畅。④正确连接摄像显示系统：将显示系统推至手术台前适当位置，接通电源，检查仪器处于良好功能状态，准确无误连接管道。⑤术前配合：术前与器械护士共同清点物品，备齐所需用物。严密观察患者生命体征、血氧饱和度的变化。

1.3.3 器械护士配合

①提前30min刷手上台，将普通器械和腔镜器械分别放置于两个器械台上，防止器械相互碰撞，利于腔镜器械的安全使用，并能在手术配合中准确快速的选取所需器械。②用无菌生理盐水将腔镜浸泡器械反复冲洗。③与巡回护士配合，检查、连接、调节腔镜摄像系统、二氧化碳气腹系统、电切割系统。用0.5%碘伏涂擦镜头，以增加镜头亮度。④递球囊扩张器时要向球囊内注入生理盐水800～1000mL，停留 5min放出液体，取回球囊扩张器。⑤严密观察显示器和手术医师操作，及时准确传递器械，以达到最佳配合。⑥处理残端后，用生理盐水冲洗，递吸引器头，吸净液体，放置负压引流。⑦与巡回护士认真清点物品数量，递海绵钳夹0.5%碘伏消毒皮肤，敷料覆盖切口，术毕整理术后器械。

1.3.4 仪器及器械的保养

腹腔镜设备，器械较昂贵，仪器相对精密，器械的养和清洗显得尤为重要，应专人负责，术后器械一定要按水洗-酶洗-冲洗-干燥程序进行处置，器械清洁后擦干，润滑剂保养，保持轴节灵活。术后设备的各旋钮应恢复至零位，冷光源导线微型摄像头电极线用湿布擦干净后绕直径为15cm圆圈放好，避免对折，弯曲，镜面用专用擦镜纸擦干净后置入箱中。保养过程中要做到轻拿轻放，防止坠地，建立专人负责保养并做好保养登记工作。

2 结 果

所有手术均在后腹腔镜下顺利完成，手术时间40～95min，平均55min。术中出血量15～46ml，平均25mL。术中吸出囊液170～360mL。1例穿刺失败的患者行后腹腔镜手术吸出脓血性液体140mL。1例腹膜损伤，未做特殊处理，其余无手术并发症发生。术后患者均未使用镇痛剂，均于术后6～12h拔除尿管。术后第1天开始下床活动并进食。术后住院5～9d，平均7.5d。全部病例报告均为良性病变。随诊1～24个月，平均15.5个月，除1例失访外，其余患者健在，经B超检查肾囊肿无复发。

3 讨 论

通过25例后腹腔镜肾囊肿去顶术的配合，体会到手术成功的关键在于医护之间的密切配合，需要手术室护士具有娴熟手术配合技能，能够熟练使用手术仪器。①参加手术人员相对固定，熟练腹腔镜设备及器械的使用操作及保养方法，熟练手术步骤，做到心中有数，集中精力，配合默契，及时准确传递器械，缩短手术时间[4]。②各项设备应于手术前摆于适当位置，并事调整，以利手术顺利进行。③必须熟练掌握各种腹腔镜手术特器械的使用方法及了解各种器械的性能。④加强腹腔镜各种备的保养和保管。⑤密切观察手术中患者的情况，以防术中伤。⑥腹腔镜属于精密器械，使用时要轻拿轻放，避免碰撞，要用无菌生理盐水反复冲洗，减少戊二醛残留，在术中更换器械时及时将血渍擦净，以免血迹干后清洗困难，造成器械损伤，要注意保持光导纤维自然弯曲状，切勿折曲，以防损伤光导纤维束。只有具备以上各种条件，才能很好配合手术。

腹腔镜肾囊肿去顶术与开放手术相比，在对患者创伤、肠道功能及体力恢复方面均明显优于开放手术。由于腹腔镜的放大作用，术中止血效果好、出血少、可不留引流管[5]，该手术患者损伤小，康复快，安全有效，术后疼痛和并发症少，手术和麻醉时间短，随着腹腔镜技术的普及和发展，必将成为肾囊肿的主要治疗方法，同时也可熟悉腔镜下的腹膜后径路，为开展后腹腔镜下其他的泌尿外科手术打下基础。

[1]朱绍兴,陈仕平,李启镛.后腹腔镜去顶减压术治疗成人型多囊肾[J].中国内镜杂志,2006,12(10):1070-1072.

[2]薛波新,单玉喜,阳东荣等.后腹腔镜术治疗肾上腺肿瘤23 例[J].中国内镜杂志,2006,12(5):515-517.

[3]Wei H,Liu SJ. Surgery Nursing[M]. 2nd ed.Beijing: People's Military Medical Press,2005: 718.

[4]王玉霞,刘秀英.电视胸腔镜治疗自发性气胸患者的手术配合[J].中国内镜杂志,2006,12(10):1091-1092.

[5]杨江根,兰文纲,叶其伟.腹腔镜手术治疗肾囊肿23例疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2000,15(6):258-259.