经尿道选择性绿激光前列腺汽化术治疗良性前列腺增生

马靖远

第二军医大学长征医院南京分院泌尿外科（210015）

经尿道选择性绿激光前列腺汽化术（photoselective vaporization of the prostate，PVP）是一种近年来治疗良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）新微创手术。本组应用PVP治疗BPH患者55例，手术疗效良好。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组55例，年龄58～83岁，平均72岁，其中80岁以上者20例。进行性排尿困难病史1～12年，平均8.5年。急性尿潴留者11例，其中行耻骨上造瘘者2例；合并膀胱结石8例、高血压病18例、慢性支气管炎并肺气肿12例、糖尿病13例、脑血栓后遗症3例。经直肠B超测定前列腺重30～180g，平均（59.3±11.2）g；剩余尿量65～760mL，平均（178.0±25.6）mL；术前平均最大尿流率5.3mL/s；术前国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）评分平均27.5分，生活质量评分（quality of life，QOL）评分平均5.7分；术前常规检查前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA），血清PSA平均2.8µg/L，8例患者PSA＞10µg/L，术前行前列腺穿刺活检以排除前列腺癌。

1.2 方法

采用美国Laserscope公司生产的非接触式绿激光治疗机，激光汽化功率80W，电凝功率30W。采用ACMI双鞘汽化镜（23F、30°），冲洗液为生理盐水，在电视荧光屏监视下进行操作，观察前列腺增生形态及精阜位置。看到光纤头上的标志物和红色瞄准光点行定位操作，先由中叶开始汽化出一通道直至精阜，深度达前列腺包膜，使膀胱三角区与后唇在同一平面，注意对5、7点处前列腺动脉的止血，然后开始汽化两侧叶。运用左右旋转、前后移动的手法均匀汽化前列腺组织。汽化时注意侧照光纤距离前列腺组织约0.5mm，若要进行动脉止血时，光纤需与前列腺组织保持2～3mm的距离。本组中8例BPH合并膀胱结石患者，先根据结石大小，采取不同的腔内碎石方式（如气压弹道、钬激光碎石及大力碎石钳碎石术），再行PVP术。

2 结 果

本组55例患者均一次手术成功，平均手术时间（54.8±6.5）min，术中、术后无输血病例，术后大部分行膀胱冲洗，术后留置尿管时间（2.5±1.7）d，拔除尿管后均排尿通畅，无尿失禁、水中毒及尿道狭窄等并发症。25例随访3～6个月，IPSS及QOL评分与术前比较有明显改善，术后平均最大尿流率（Qmax）18.2mL/s，复查X线片未见膀胱结石残留。

3 讨 论

绿激光（pota ssium titanyl phosphate laser，KTP /532）是高能磷酸钛氧钾晶体激光或倍频激光，波长为532nm，绿激光能够被氧和血红蛋白高度吸收，而对水则相对不吸收，极高的激光能量集中在组织的浅表层面，穿透深度只有0.8mm，能将前列腺组织有效的汽化，同时，激光束在组织创面上产生很薄的凝固带[1]，为1～2mm，PVP使组织凝固深度为经尿道前列腺电切术（TURP）的1.5倍[2]，从而起到良好的止血效果。BPH已成为老年男性最常见的疾病之一，70岁以上患者约75%出现BPH症状，由于患者大部分患有全身多系统疾病，开放手术风险大。虽然目前TURP术仍被认为是治疗BPH的金标准，但术中及术后出血多、水中毒等并发症发生率仍较高。而PVP是近年开展的治疗BPH的新术式，术中出血量少、手术时间短，全身影响小，术后留置尿管时间短和恢复快等优点，特别适用于治疗高龄高危的前列腺增生症患者，在一定程度上可成为BPH的首选治疗方法[3]。由于PVP对心血管功能影响较小，亦适用于正在应用抗凝药物的高危良性前列腺增生患者[4]，故其手术适应证相对较宽，特别是高龄、高危不能耐受麻醉风险及大手术的患者[5]，PVP是比较适宜的手术方式，尤其对于前列腺小而排尿障碍明显的患者效果最好。因PVP术中前列腺组织被汽化，无法收集标本进行病理检查，因此术前应常规行DRE、经直肠超声及PSA检查以排除前列腺癌[6]，其他手段治疗失败者亦可采用PVP治疗。术前常规行IPSS、QOL及尿流率测定等检查。对高度怀疑有神经源性膀胱的患者，术前须检查尿动力学。术前可适当应用抗生素，以防术后尿路感染。在行汽化治疗过程中，采用左右旋转、前后移动光纤，均匀刷扫增生的前列腺组织，观察汽化深度，避免局部组织汽化过深，汽化前列腺尖部组织时，注意精阜标志[7]，防止损伤尿道外括约肌。汽化时光纤头接近前列腺组织，一般距离0.5mm，而需要止血时，一般距离2～3mm。但不要大幅度前后移动光纤，以免激光烧穿观察镜。此外为防止局部组织炭化，应尽量避免远距离汽化前列腺组织，以减少术后创面脱痂而继发出血。本组8例合并膀胱结石患者，先行膀胱镜下腔内碎石术（气压弹道、钬激光碎石及大力碎石钳碎石术），将结石粉碎吸出再行PVP术。根据笔者的经验，需观察患者术中及术后出血情况，决定是否行膀胱冲洗。术后常规留置导尿管1～4d，因导尿管会刺激及磨擦新鲜创面，不利于局部尿道黏膜的修复，故应尽量减少留置导尿管的时间。术后应用抗生素3～5d；对膀胱痉挛者可应用解痉剂；术后尽量避免骑车，保持大便通畅；术后长期随访，密切观察有无发生前列腺癌。

综上所述，PVP是治疗BPH 的一种理想、安全、有效的微创手术方法。PVP手术操作简单，出血少，疗效显着，术后恢复快，并发症少，尤其适合高龄高危患者。PVP治疗BPH 的远期效果仍需进一步观察。

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