关节镜下空心螺钉内固定治疗髌骨骨折

巩 利

髌骨骨折是骨科常见病，多由直接暴力所致，占全身骨折的1%[1]。以往对该类骨折采用切开复位克氏针钢丝张力带或记忆合金髌骨爪等内固定治疗。手术创伤较大，患者住院时间较长，膝关节功能恢复慢，少数患者手术后髌骨关节面不平整导致创伤性骨关节炎等，引起关节疼痛、功能障碍。笔者根据膝关节及髌骨的解剖特点，在关节镜辅助下闭合复位加螺钉固定，这一微创治疗技术也得到了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2009年12月应用关节镜技术加闭合复位治疗髌骨骨折15例。其中男性6例，女性9例；年龄16～39岁，平均30岁。髌骨骨折横断形10例、斜形1例、粉碎性4例。入选标准：有外伤史，确诊为髌骨骨折，X线片表现为两个主要大骨折块，闭合性损伤，青年和中年患者，对外观美要求高的病例。手术时间为伤后1-5d，平均3d，软组织肿胀尚不明显，局部皮肤状况良好。排除标准：开放性损伤，骨折粉碎严重，老年骨质疏松患者。15例随访6～64个月，平均28.2个月。

1.2 手术方法

选择腰麻，患肢预上气压止血带，先不充气。常规先作膝关节前内外侧切口，置入关节镜，镜下先冲洗，清除关节内凝血块和组织碎屑，检查骨折断端和关节撕裂情况，伸膝位修整髌骨骨折端间嵌入的撕裂纤维组织。然后用手法挤压髌骨、克氏针撬拨等方法达到大致复位。大布巾钳在骨折两端抓持，在关节镜监视下，调整骨折复位使达到解剖复位。对粉碎骨折，先用其1.5mm克氏针将小骨折块复位固定，防止其脱入关节，然后行大骨折块复位。保留关节镜，退出另一操作通道的器械，膝前内外侧入口处进针，平行钻入两枚克氏针，C臂机透视确认克氏针位置及深度满意后，测量所需螺钉长度。沿一枚克氏针钻孔，攻丝，拧入直径4.0mm空心加压螺钉，拔出骨导针。再用同样方法拧入另外一枚螺钉。检查髌骨骨折端平整。屈伸活动膝关节，检查骨折固定可靠，检查内外侧关节囊、支持带破口，在破裂口外侧皮肤作小切口，用可吸收线作外-内缝合，通过小切口将缝线用小勾拉出完成小切口缝合修复。用射频消融损伤软骨，清理关节腔，充分止血，退出关节镜，下肢弹力绷带包扎，结束手术。

1.3 术后处理

术后24h拨除引流管，行股四头肌等长舒缩功能锻炼。术后48h开始膝关节主动屈伸运动。术后3周内膝关节屈曲不应超过90°。术后4周扶双拐下地活动，患肢部分负重。术后6周改单拐，术后8周骨折愈合，逐步去拐杖完全负重。

2 结 果

平均术中出血量＜50mL；手术时间45min～2h；术后住院时间5～10d；手术切口总长度＞1.0cm，均Ⅰ期愈合。骨折愈合时间1.5～3个月；重返劳动岗位时间3个月。术后嘱患者门诊复诊随访6～64个月，根据胥少汀评分法评价膝关节功能[2]。优：无痛，劳动功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；可：经常轻度痛，2分；差：常痛，失去劳动能力，1分。膝关节活动范围优：正常，140°～150°，4分；良：120°～140°，3分；可：90°～120°，2分；差：＜90°，1分。髌骨复位优：解剖复位，4分；良：关节面错位＜1mm或裂隙＜2mm，3分；可：关节面错位1～2mm，裂隙＞2mm，2分；差：关节面错位＞2mm，1分。总评分：优11～12分；良8～10分；可5～7分；差＜4分。随访结果，优14例(93.33%)、良1例(6.67%)、可0例、差0例。

3 讨 论

3.1 把握关节镜辅助下髌骨骨折微创手术适应证

空心螺钉固定术适应于骨折线位于髌骨中部的简单横行、斜行和纵形骨折的治疗。横形骨折也是髌骨骨折的常见类型，约占髌骨骨折的66%[3]。因此，关节镜辅助治疗可适用于多数髌骨骨折。而对于粉碎性骨折，如骨折为两大块者才也可采用此方法。本组4例粉碎性骨折，术中检查骨折固定可靠，术后3周内给予制动，等髌前软组织张力得到有效恢复后行膝关节功能锻炼，也达到了优良标准。对于骨折线偏于上下极的横行骨折，很难把持4.5mm的空心螺钉，可使较小的骨折块胀裂，从而导致固定失效。有报道在关节镜下用可吸收线固定治疗髌骨粉碎性骨折获得满意效果[3]。笔者开展关节镜手术时间不长，缺乏镜下应对复杂操作的经验。因此，在病例选择上相对严格。笔者认为在关节镜监视下治疗髌骨骨折应严格掌握手术适应证，避免盲目镜下操作，导致手术时间延长，加大局部创伤，骨折复位固定不理想，从而导致致创伤性骨关节炎等后遗症增多。

3.2 手术的操作技巧和经验

髌骨是人体最大的籽骨，其前方和两侧包绕股四头肌腱腱膜，浅面是髌前滑囊。髌骨骨折造成其周围附着的腱膜有不同程度的撕裂，嵌于骨折端之间。关节镜下常规要清理骨折端之间的组织，否则影响骨折端对合。笔者对15例患者均做了清理，其中10例清理困难，在髌旁另造了工作通道。国人髌骨解剖统计分析报告表明，下常髌骨平均长度41.6mm，宽度40.1mm，厚度19.8mm，为不规则椭圆形[4]。选用空心钉的长度在35～45mm、直径3.5～4.5mm。螺钉的长度以刚突出髌骨上极为度，太长会刺激股四头肌腱，太短侧固定不可靠。加压螺钉的螺纹段应完全跨过骨折线，这样做符合AO加压固定的原理。为充分利用螺钉的拉力作用，应将螺钉置于髌骨的张力侧，即髌骨的前1/2侧。

3.3 手术效果分析

Makino报道了膝关节镜辅助下内固定治疗5例髌骨折，效果满意[5]。据Carpenter的实验研究，空心螺钉内固定治疗髌骨骨折是一种强度可靠的内固定方法[6]。笔者通过临床观察认为关节镜下复位固定时，术者可以通过关节镜准确评估关节面损伤情况和内固定稳定性，通过关节镜清理关节腔，不需要关节囊切开即可修理关节软骨及滑膜破损。本组3例做了关节软骨修复，5例行髌内外侧支持带修复，2例行半月板损伤修复。关节镜辅助复位内固定无需切开皮肤及剥离髌前组织，不会再次损伤髌骨血供，有利于骨折愈合。对关节周围有软组织挫伤的患者，关节镜减少切口感染和皮肤坏死等并发症的发生。有学者提出骨折分离＞5cm，股四头肌扩张部从髌骨内外侧撕裂，不适于微创手术，也有学者提出骨折分离＞8cm，需开放手术修补[7]。笔者认为，股四头肌扩张部修复与术者对关节镜下的缝合技术的熟练程度有关，在没有把握作镜下修复的情况下可行开放手术修复股四头肌扩张部[8]。

关节镜下空心钉内固定治疗髌骨骨折，是传统术式的一种改良。其具有操作简单、治疗费用低廉、固定可靠的优点，又减少了传统术式中克氏针刺激膝周软组织限制早期活动、内固定容易滑脱、断裂等的不足，手术创伤小，外观好，容易被患者接受。只要病例选择得当，完全可以广泛开展应用。

[1]Terry Canal,王岩(译).坎贝尔骨科手术学[M].11版.北京:人民军医出版社,2009:2485-2486.

[2]胥少汀,于学钧,刘树清等.改良张力带钢丝固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志,1987,7(4):309-311.

[3]许勇.关节镜监视下可吸收线固定治疗髌骨粉碎骨折[J].实用骨科杂志,2003,9(3):266-267.

[4]刘宏滨,宋一平,童讯.髌骨微创螺钉的研制及临床初步应用[J].临床骨科杂志,2004,7(4):409-410.

[5]Marino A,Pponte L,Muscolo OL,et al.Athroscopic assisted surgical technique for treating patellar fractures[J].Arthroscopy,2002,18(6):671.

[6]Carpenter JE,Kasman RA,Patel N,et al.Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques[J].J Orthop Trauma,1997,11(5):351-356.

[7]Tandogan RN,Demirors H,Tuncay CI,et al.Athroscopic assisted percutaneous screw fixation of select patellar fractures[J].Arthroscopy,2002,18(2):156-162.

[8]Weber WJ,Janecki CJ,Mcleod P,et al.Efficacy of various forms of fixation of transverse fractures of the patella[J]. J Bone Joint Surg Am,1980,62(2):215-220.