B超引导下微创经皮肾镜治疗儿童肾结石36例报告

李文华

(广东省南雄市中医院 广东南雄 512400)

粤北山区是泌尿系结石好发地区,虽无严格现代意义上的流行病学调查资料,但小儿泌尿系结石也多有发现。特别是小儿肾结石的治疗经常可能成为泌尿外科医师面临的抉择难题,开放手术治疗小儿肾结石患者痛苦大,创伤大,并发症多,且结石易复发,再次开放手术难度更大。临床上传统的经皮肾穿刺有侵入性,小儿接受的X线多,小儿麻醉时间受到一定的限制等因素。近年来ESWL治疗增多,但对远期影响并不十分清楚[1]。随着输尿管镜的临床应用及操作技术的成熟,采用内窥镜术治疗小儿肾结石逐渐取代开放手术的趋势。2007年8月至2009年6月,我们在B超引导下[2]行小儿微创经皮肾穿刺气压道碎石,治疗肾结石36例,取得良好的疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例,男17例,女19例,年龄8～14岁,平均12岁,均为肾结石,20例平时无症状,行体检时B超发现;10例因腹痛入院检查发现;15例有血尿史;8例有尿道结石史;全部病例行B超及KUB加CT检查,提示:左肾结石10例,右肾结石16例,双肾结石10例,铸型结石9例,多发性结石7例。并发肾积水25例,无肾积水4例,结石大小6mm×8mm～12mm×25mm。ESWL治疗10例。入院查肾功无明显改变。

1.2 治疗方法

作基础麻醉或持续硬外麻醉,取截石位,经尿道输尿管镜下留置一根的输尿管导管。留置尿管并将输尿管导管妥善固定,利于术中行人工制造肾积水,以利于穿刺和碎石冲洗。后改侧俯卧位,腹垫一小枕,高约10～15mm,腰部拱起,使肋间隙充分显露。术中以B超定位,根据结石的位置作肾上中下盏到肾盂的穿刺方向及深度定位标记,穿刺点选在第12肋下腋后线到肩胛线之间区域,B超定位点,逆行注水造成人为肾水,穿刺针进入集合系统后,抽出针芯有尿液流出,证实穿刺成功。从穿刺针鞘引入斑马导丝,沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张通道,从F6开始,扩张到F14留置该Peel-awaya鞘作为工作通道。在灌注泵的冲洗下,F8/9.5输尿管硬镜通过工作通道进入集合系统,用气压弹道碎石杆击碎结石,再将已碎石钳出或高压水流冲洗,同时助手不断快速地经输尿管导管逆行注水,把小结石经工作通道冲出体外。手术过程中,如有冲洗后视野不清,可留置肾造瘘改做二期手术。手术结束时,常规放置F6猪尾巴管于输尿管内作内引流,3～4周后拔出,肾造瘘口留置硅胶管造瘘管。约3～7d拔除。拔除肾造瘘管前复查KUB,以了解结石是否残留是否需要二期取石或进行ESWL。

2 结果

34例行一次经皮肾穿刺气压弹道碎石治疗,1例因麻醉效果欠佳、另1例因阴性结石而放弃。一次取净结石28例,二次取净结石6例,均为单通道取石。术后复查B超、KUB结石取净29例,残留肾小盏内5例,结石取净率为80%以上,残留结石再行复查观察。手术时间为1～2.5h,平均为1.6h。住院时间为5～9d,平均为7.5d。术后排尿偶有血尿,尿痛感,多饮水后多可减轻。术后查肾功无明显改变。

3 讨论

小儿尿路结石发病率较低,约占尿路结石患者的1%～3%[3]。 临床上,消除结石梗阻,恢复改善肾功能肾结石治疗的目的所在。目前对于小儿结石以ESWL为主,但此种治疗因小儿配合相对困难,反复治疗有一定损害,受到限制。对于较大的肾结石,多以行开放手术治疗,而开放手术创伤大,失血多、恢复慢,结石亦难取干净,以后复发率高、并发症多等,再次手术难度更大。传统的PCNL有一定的侵入性,手术定位及操作困难,扩张通道达F26/30,术中易损伤肾时间血管或肾盏颈导致大出血,尤其是肾积水不明显者,往往需要二期手术取石。

自国内学者李逊[4]等提出MPCNL后便广泛用于临床。MPCNL克服了开放手术及传统的PCNL缺点。本文的资料显示,根据肾脏的解剖特点,开展MPCNL气压弹道碎石治疗肾结石尤其是小儿肾结石,结石的取净率达80%,肾盂梗阻解除率为100%取得满意的疗效。提示B超引导下经皮肾穿刺具有经济实用定位准确的优点,同时对患者及医生辐射小,C臂X线机引导下穿刺是目前国内外较常用的定位穿刺方法,具有定位准确,成像清晰能监视术中残余结石的优点,但X线定位方法对患者及医生放射损害是不容忽视的问题。

选择适当的穿刺点和穿刺方向建立合适的经皮肾穿插刺通道,是关系到MPCNL成功与否的关键步骤。特别是对于复杂性肾结石的处理,一般要根据结石的位置、大小、收集系统的解剖结构,肾积水程度来选择和确定穿刺点和穿刺径路。李逊等指出,经后排中组肾盏径路,几乎可以同时处理全部肾盏和上段输尿管结石,输尿管镜通过后排中肾盏、肾上盏、肾下盏及输尿管上段。本组资料提示,经后排中组肾肾盏径路可处理大部分肾盏结石及全部肾盂结石。个别肾上盏、肾下盏结石穿刺肾上盏、肾下盏。输尿管镜体摆动幅度过大,易引起肾肾盏颈部撕裂,导致较多的出血,使视野不清,而不得中断手术,再行二期手术。本组行一次取石时,试图通过摆动镜体取肾肾上盏、肾下盏结石时,导致肾盏颈部出血,使视野不清,停止取石,留置肾造瘘管,待1周后再行二次取石,二次取石时在B超引导下经皮穿刺结石所在处肾上盏、肾下盏,再用气压弹道碎石杆击碎结石,将已碎结石钳出。1例因麻醉效果欠佳,而放弃手术治疗。另1例因为阴结石,B超下难以操作而未作治疗。

综上,B超引导下MPCNL气压弹碎石治疗肾结石,尤其是小儿肾结石,安全高效,并且具有治疗的后续性反复进行,是临床治疗小儿肾结石的理想方法,更值得基层医院开展。

[1]Villanyi K K ,Szekely JG,Farka L M,et al.Shorterm changes in renal function after extracorporealshock wave lithitripsy in children [J].J Urol,2001,166(1):222～224.

[2]吴荣佩,郑克立.B超引导经皮肾镜工作通道建立的临床应用[J].中国内镜杂志,2004,10(2):97～100.

[3]Callaway T W,Lingardh G,Basata S,etal.Percutaneous nephrolithotomy in children[J].J rol,1992,148:1067～1068.

[4]李逊,吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[J].中华泌尿外科杂志,1998,19:469～470.