B超引导经皮穿刺脓肿置管引流术治疗细菌性肝脏脓肿的应用

杨军 魏波

(南昌大学上饶医院 江西南昌 334000)

细菌性肝脓肿常继发于某种感染性疾病,起病比较急。随着诊疗技术的不断进步和提高,其病死率在6%～14%[1]。我院自2001年2月至2009年6月期间,采用B超引导经皮穿刺脓肿置管引流术治疗肝脏脓肿22例,效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例22例,男16例,女6例,年龄为34～62岁,平均47岁;均表现为寒战、高热,体温高达39～40℃,肝区疼痛伴食欲不振和周身乏力,部分患者右季肋呈饱满状态;经B超、CT和病原学检查均确诊为细菌性肝脓肿.肝左叶3例均为单发脓肿,肝右叶19例中多房脓肿7例,单发脓肿12例;行彩色多普勒超声检查,脓肿大小在4.2～12.7cm,平均7.2cm。术前检查所有病例均为腹水、凝血功能障碍等禁忌证。

1.2 方法

采用日产型号为EUB-240的超声仪器,穿刺探头的频率设为3.5MHz,穿刺套针选用9号,准备穿刺消毒包、甲硝唑注射液、利多卡因麻醉剂、生理盐水以及引流管。患者采取左侧卧位或平卧位,进行常规消毒、铺巾,在穿刺点位置给予1%的盐酸利多卡因行局部浸润阻滞麻醉,在B超的监视下开始进套管针,在患者屏气状态下迅速将套管针插入肝脏脓腔内,然后拔出针芯,见脓液溢出,则穿刺成功,通过套管置入导丝,拔出套管,顺导丝置入PTBD管,固定后可拔出导丝,抽出脓液,B超监视下可见液性暗区逐渐消失,再用生理盐水和稀释至0.5%的甲硝唑注射液对脓腔进行反复冲洗,直至冲洗液清亮;如脓液粘稠不易抽出,可先将少量生理盐水缓慢注入脓腔内进行稀释后再抽出。对脓腔较大者(超过5cm)在反复冲洗后置入引流管持续引流,对脓腔较小者(不超过5cm)则反复冲洗后灌入10%甲硝唑注射液加压包扎。

1.3 术后处理

穿刺抽出的脓液可送细菌培养并做相关药敏实验,术后卧床休息,全身应用抗生素治疗,根据药敏结果对使用的抗生素种类进行适当调整,留置引流管者需保持引流管通畅,并关注引流出的液体,适时给予冲洗、抗生素局部灌注。7d后复查B超,观察脓腔的变化情况,对仍有脓腔者再行穿刺抽吸;患者出院后3个月再复查B超,检查脓腔有无复发。

2 结果

本组22例患者行B超引导下穿刺引流后,肝区疼痛针状明显减缓,高热患者体温也明显降低,4～5d后恢复正常。全部患者均治愈,其中19例患者一次穿刺治愈,2例患者二次穿刺治愈,1例患者进行了第3次穿刺,留置了引流管的患者18例,平均7d后拔除引流管,引流管内液体一般在3～4d内转清。术后也未发现出血、腹腔感染、胆道瘘等并发症。脓液培养结果主要为大肠杆菌和肺炎克雷伯菌,分别有9例和7例,其次金黄色葡萄球菌2例,混合菌感染4例。

3 讨论

肝脏的血供较为特殊,接受门静脉和肝动脉的双重供血,其中70%左右的血供来自门静脉,只有30%左右的血供来自肝动脉[2],而且与胆道和肠道互通,感染途径较多,因此,盆腔的炎症、腹腔肠道的炎症、胆道感染,甚至上呼吸道的感染都有可能使细菌通过胆道、肝动脉或门静脉进入肝脏,从而导致化脓性肝炎,继而形成细菌性的肝脏脓肿。细菌性肝脓肿的临床表现具有高热、肝区疼痛和肝脏肿大三大特点,结合B超、CT等影像学检查诊断并不困难。其治疗方法目前可选择全身抗生素治疗、经皮穿刺脓肿置管引流术或切开引流等,对直径较小的脓肿(<3cm),可选用全身使用广谱抗生素联合用药,较大的单个脓肿可采用经皮穿刺脓肿置管引流术;而有穿破可能甚至已破溃的脓肿则需选择切开引流。

超声检查是诊断肝脏脓肿的简单易行的检查方法,具有价格低廉、检查直观等优势。用其作为经皮穿刺脓肿置管引流术的监测引导可有效减少穿刺的并发症和风险,大大提高治愈率。应用B超引导时应准确的选择穿刺点,术前应当根据肝脏脓肿的位置和深度计算好穿刺的角度和进针的距离,进针应避开大血管的走行和其他脏器,指导患者练习屏气也是穿刺的一个重要步骤,患者呼吸的幅度会导致腹腔内脏器位置的变化,易导致进针位置的偏移,严重者会损伤到血管或其他器官。

B超引导下的经皮穿刺脓肿置管引流术具有如下优势:创伤小,对患者的打击轻,住院时间段,恢复快;避免了开放腹腔,减少了细菌扩散的可能;定位准确,穿刺成功率高,避免了大出血、感染等并发症的发生;操作相对简单,设备要求不高,适合广泛开展;操作过程当中可随时观察到进针的位置和深度,可根据实际情况随时调整;留置了引流管可持续引流出脓液和坏死组织,也可进行冲洗和局部药物的灌注。

综上所述,应用B超引导经皮穿刺脓肿置管引流术治疗肝脏脓肿具有创伤小、安全、并发症发生率低、治愈率高等优点,文献[3]报道成功率为69%～100%,适合推广。

[1]Yu SC,Ho SS,Lau WY.et a1.Treatment of pyogenic liver abscess: prospective random ized comparison of catheter drainage and needle aspiration[J].Hepato logy,2004,39:932～938.

[2]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版,北京:人民卫生出版社,1996:1308.

[3]Van Sonnenberg E,Wittich GR,Goodacre BW,et a1.Percutaneous abscess drainage:update[J].World J Surg,2001,25:362～372.