锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位49例报告分析

王汉清

(湖北省老河口市第一医院骨科 湖北 老河口 441800)

肩锁关节脱位并不少见,有人统计约占所有脱位关节中3.2%～8%左右。因为肩锁关节损伤常因向下暴力作用于肩峰端引起。大多数是作用于肩关节所致。肩锁关节损伤包括肩锁韧带和喙锁韧带的撕裂,三角肌、斜方肌的撕裂,肩锁关节脱位或半脱位,并常常伴有肩峰、锁骨和喙突骨折,肩锁关节的纤维软骨分离,以及肩锁关节内的关节软骨。肩锁关节能否整复以及整复后的稳定性维持是依赖肩锁韧带破裂的范围和程度。

肩锁关节脱位的治疗方法很多,本文收集我院自2005年7月至2009年7月间采用锁骨钩钢板内固定治疗TossyⅢ度肩锁关节脱位49例,取得了良好效果,介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组49例,男39例,女10例;年龄17～65岁,平均35岁;右侧28例,左侧21例。致伤原因:交通伤19例,运动伤17例,其他伤13例。受伤时间6h～15d;平均24h。手术时间2～7d,平均4d。所有病例均有不同程度的患肩肿胀,锁骨外端翘起,局部压痛,有“钢琴键”体征,上肢外展、上举活动受限,X线显示肩锁关节间隙明显增宽,锁骨外端明显上移。

1.2 手术方法

颈丛麻醉,仰卧位,患侧肩部垫高,头转向对侧,切口从锁骨中点沿锁骨前缘至肩峰前外侧,呈弧型切口,长约7～12cm,剥离锁骨骨膜及部分斜方肌,充分暴露锁骨、肩峰及肩锁关节,如肩锁关节有碎软骨予以清除,向下按压锁骨远端试复位脱位,取同侧长度大小合适的锁骨钩钢板,塑形肩锁钩钢板后,将钩端插入肩锁关节后方的肩峰下,起固定及杠杆作用,然后锁骨钢板部紧贴锁骨,一起向下按压,使锁骨外侧端复位,再用螺钉将钩板固定于锁骨上。然后冲洗伤口,缝合肩锁关节囊,缝合三角肌及斜方肌在锁骨远端上,若合并肩锁韧带、喙所韧带损伤断裂尽可能给予修复,最后缝合切口,包扎送回病房。术后Valpeau绷带或颈腕吊带肘关节功能位固定,2周后拆线及去除绷带,早期进行功能锻炼,术后9～15个月(平均11个月)取出内固定。

2 结果

49例中47例获得随访,随访5～24个月,平均12个月。

按Karlsson[1]标准进行评价;(1)优良:上肢肌力正常,肩关节活动正常,X线显示肩锁关节复位,肩锁关节间隙≤4mm;(2)满意:肩部不痛或微痛,上肢肌力≥3级,肩关节活动范围90～180°,X线显示肩锁关节间隙≤7mm;(3)差:肩痛或夜间痛,肌力≤3级,肩关节活动受限,在任何方向均90°,X线显示肩锁关节间隙≥8mm。

本组随访47例,优40例,占81.6%;满意7例,占18.4%;无切口感染,内固定失败等并发症,肩锁关节没有再脱位。

3 讨论

3.1 肩锁关节的解剖组成

肩锁关节由肩峰的锁骨关节面与锁骨外端肩峰关节面构成微动关节,是上臂外展、上举动作不可缺少的关节。肩锁关节的稳定由三部分维持:(1)关节囊及肩锁韧带,以控制肩锁关节水平方向的稳定性;(2)前方三角肌及斜方肌的腱性附着部分;(3)由喙突至锁骨的喙锁韧带,控制肩锁关节垂直方向的稳定性。

3.2 肩锁关节脱位损伤机制

有直接暴力和间接暴力所致两种。以直接暴力多见,肩峰上受到打击,使肩峰和肩胛骨下沉,结果使肩锁关节的韧带结构破裂,如果暴力过大,将会使附着锁骨上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂,并延及肩锁关节韧带与半月软骨。过大暴力会使喙锁韧带也断裂。

3.3 肩锁关节的脱位分类肩锁关节脱位大多采用Tossy分型[2]

按损伤程度不同分Ⅲ型,即肩锁韧带及喙锁韧带的撕裂轻重反映在X线片上肩锁关节的脱位程度。Ⅰ型:X线片上显示锁骨有轻度移位,提示肩锁韧带撕裂或部分撕裂,喙锁韧带完整;Ⅱ型:X线片上显示锁骨外端一半翘起超过肩峰,提示肩锁韧带完全撕裂,喙锁韧带部分撕裂;Ⅲ型:X线片上显示锁骨外端完全移位,提示肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂。

3.4 肩锁关节脱位手术治疗原则和要求

肩锁关节脱位的手术治疗应达到解剖复位,和确实的内固定。术后可允许早于闭合复位的功能锻炼。对肩锁关节脱位作切开复位须达到3个要求:(1)肩锁关节及碎片要充分显露;(2)对喙锁韧带、肩锁韧带要修复;(3)肩锁关节复位后,能获得充分的稳定。

3.5 锁骨钩钢板设计应用特点锁骨钩钢板为解剖型设计

分左、右两型,能与锁骨外沿完全匹配,同锁骨具有良好的贴附性。锁骨钩钢板尖钩置于肩峰后下方,对肩关节活动影响较小,同时保持肩锁关节的微动。肩锁关节脱位整复容易,但是固定困难[3],特别对于TossyⅢ型肩锁关节脱位保守治疗效果不理想,须进行手术切开复位内固定。目前手术治疗肩锁关节脱位方法较多,传统治疗有张力带钢丝环扎,钢针钢丝张力带,经喙突螺钉固定肩锁关节脱位等方法。取得了一定效果,但均有固定稳定性不足,不能使患者早期功能锻炼,肩关节功能恢复不令人满意,且容易出现内固定松动移位现象。锁骨钩钢板内固定能够恢复肩锁关节正常的解剖关系,重建关节的稳定性;恢复肩锁关节的正常功能和防止继发性创伤性关节炎的发生。同时钢板钩可相对肩峰滑动,保持了肩锁关节微动性。治疗体会:虽然钢板为解剖设计,但是有个体差异,上钢板钩前,使肩锁关节脱位复位,试模,然后预弯钢板钩角度;否则角度过大或过小,容易造成钢板松动或术后肩关节疼痛。钢板钩插入肩峰后下放,防止滑钩。虽然目前对术后是否取出钢板有争议,作者认为术后最好取出。综上所述笔者认为锁骨钩钢板是治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位,创伤小,并发症少,功能恢复好,是值得推广的方法之一。

[1]Karlsson J,Amarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavilar dislocation treated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch orthop sury,1986,106(11):8～11.

[2]Tossy JD,Mead NC,Singmond HM.Acromioclavicular Separation:use_ful and practical classification for treatment[J].Chin orthop Relat res,1963(28):111～119.

[3]固立飞,高晓波,高肖波,等.肩锁关节脱位内固定及喙锁韧带重建治疗[J].中国骨伤,2004,18(2):68.