妊娠肝内胆汁淤积症的临床监测与护理①

程礼萍

(长沙市四医院 湖南长沙 410000)

妊娠肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是妊娠期特发的肝功能紊乱疾病,主要发生于妊娠中晚期,以妊娠期皮肤瘙痒、胆酸升高和黄疸为主要临床症状,产后症状迅速消失为特征的妊娠并发症。ICP对孕妇可导致产后大出血,对胎儿可致早产、胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、低体重儿、羊水粪染及胎儿猝死宫内、死产。ICP发生率为1～4%[1]。它对围产儿的危害,已引起围生医学界的重视。 我科在2004年1月至2008年12月共收治ICP患者46例,采取全程监护、积极干预的护理方法,取得了较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

46例ICP患者,年龄22～42岁,平均年龄26.7岁,发病孕周26～37周;其中经产妇3例,占6.52%,初产妇43例,占93.48%;平产分娩6例,占13.04%,1例产钳助产,占2.17%,剖宫产39例,占84.78%;自然早产6例,占13.04%,因胎儿宫内窘迫,羊水II度以上粪染或为确保新生儿安全计划分娩而实施干预早产共30例,占65.22%;其余10例为足月分娩;新生儿体重2200～3550g,Apgar评分5分2例(转儿科治疗),占4.35%,7分5例,占10.87%,其余为8～10分,占84.78%;羊水II-III度粪染6例,占13.04%,均转儿科观察治疗。无一例产后大出血和新生儿并发症与围产儿死亡。

1.2 诊断方法[2]

ICP诊断标准[2]符合以下条件:(1)妊娠中晚期出现皮肤瘙痒或伴有不同程度的黄疸。(2)实验室检查血清胆汁酸水平升高(>20μmoL)或伴有轻中度转氨酶升高。(3)妊娠是引起皮肤瘙痒及生化检查异常的唯一原因。(4)妊娠终止后症状体征迅速消失,原生化检查值恢复正常。

2 监测与护理

2.1 产科门诊监护

我院产科门诊自2004年以来,把肝功能纳入孕妇常规检测。Reyes[3]认为,ICP孕妇血清胆酸升高先于瘙痒及其它生化指标,故使不典型ICP或早期ICP得到早诊断。我们采取以下措施进行监护:(1)把ICP列入孕妇学校宣讲教材,介绍该病病因、早期症状及危害,妊娠期间有皮肤瘙痒或皮肤瘙痒伴有皮肤黄染,不要认为是民间所说“胎毒”或“胎气”,没有多大危害,而要及时到医院就诊;(2)把确诊患者列入高危妊娠管理;(3)对轻型、不愿住院治疗的孕妇,告知ICP对自身及胎儿的危害,增加产检次数,如有症状加

重随时就诊;(4)给予饮食、卧位、皮肤护理方面的指导,重点教会她们自数胎动的方法,强调监测胎动的重要性,发现胎动频繁或胎动减少,及时到医院就诊;(5)设24h咨询电话,随时予以指导。

2.2 住院监护

2.2.1 产前监护 (1)生活与心理护理：焦虑、紧张、担忧是ICP患者主要的心理问题,因皮肤瘙痒,且进行性加重,昼轻夜重,干扰孕妇的睡眠,使之产生焦虑心理;肝功能方面的异常,及ICP对胎儿的危害,使之产生紧张、担忧的心理。我们耐心讲解ICP的有关知识,告之这些症状一般于产后1～2周内即可恢复正常。瘙痒症状较重的,予以炉甘石洗剂外用和口服苯巴比妥等药物缓解症状,穿吸水性好的棉质衣服,不使用碱性肥皂和过热的水洗澡,避免皮肤干燥加重瘙痒症状,创造良好的睡眠环境,促进睡眠。同时提供高热量、富含优质蛋白、维生素C、K和叶酸的饮食,结合促胎儿生长的营养药物治疗,促进胎儿生长,减少低体重儿出生,少吃脂肪类食物,以免加重肝脏负担,同时予以护肝药物。(2)胎儿监测：ICP患者含有高浓度的血胆汁酸,高浓度的胆汁酸可使胎盘绒毛膜表面血管痉挛,绒毛静脉血管阻力增加,可致胎儿急性缺血缺氧,而急性缺氧可致胎儿猝死宫内,且多于足月临产前发生[4]。因此密切的胎儿监测和适时终止妊娠对ICP患者显得尤为重要。我们采取以下措施:①常规监护。取左侧卧位,增加胎盘血流量;氧气能透过胎盘屏障,予以低流量输氧,每日2次,每次30min;每2小时多普勒听胎心1次;每日早、中、晚定时数胎动,每次1h,如果每小时胎动＜3次,或12h胎动＜10次,即考虑胎儿宫内缺氧。②胎心电子监护无负荷试验(Non-stress test,NST),NST可以监测无宫缩时胎动与胎心率变化的关系,从而了解胎儿宫内安危情况,对＜30周胎龄NST每周1次,35～37周NST每日1次,NST为反应型,99%胎儿在试验后1周内是安全的。如果监测到NST胎心基线变异减少甚至消失,已超过胎儿生理睡眠周期,胎动或声震刺激无相应胎心加速,尤其是胎动后出现胎心率减速和晚减联合图型,马上报告医师积极处理。③查看B超提供的胎儿肌张力、呼吸、胎动、胎盘功能、羊水性状,实验室的胆汁酸水平。④综合上述情况,每班召集经验丰富的护士,并邀请当班医师对患者的情况做1次评估,及时发现隐性胎儿宫内窘迫,适时终止妊娠,减少新生儿伤害。

2.2.2 产时监护 (1)胎儿监护与新生儿抢救：对ICP患者在孕35～37周实施终止妊娠是降低围产儿发病率和死亡率的重要措施。对胎龄＜35周者,予地塞米松促胎肺成熟。对症状轻,已出现规则宫缩,产程进展快,无头盆不称患者,在严密监测下予以试产。与持续低流量输氧,胎心持续电子监护,宫口开大2cm予以人工破膜,观察羊水性状,严密观察胎心变化,产程中禁止使用促宫缩药物,宫缩过强可加重胎儿宫内缺氧[1]。宫口开全后,尽量缩短第二产程,必要时行产钳助产,同时备齐新生儿抢救用物,邀请儿科医师及麻醉科医师会诊,做好新生儿的抢救准备。对行剖宫产者,助产士提前进入手术室,备齐抢救物品,协助儿科医师做好新生儿抢救。本组病例发生新生儿窒息7例,占15.21%,由于接生人员准备充分,复苏技术娴熟,实施正确有效的复苏,无一例新生儿并发症,提高了围生儿今后生存质量。(2)产妇监护：ICP患者由于胆盐分泌不足,维生素K吸收减少,加之肝功能异常,导致凝血因子合成障碍,特别是依赖维生素K的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少,易引起产后出血。为预防产后出血,产前予以vik1治疗,对阴道分娩者进入第二产程即予以静脉留置针保持液体通畅,胎儿娩出后立即静滴缩宫素,按摩子宫,及时娩出胎盘,仔细检查胎盘胎膜是否完整,软产道有无损伤,及时缝合伤口,减少产后出血的因素。由于预防措施到位,本组病例产后平均出血量为225m L,低于国内报道的234m L的平均出血量。

2.2.3 产后监护 (1)产褥期护理：ICP患者产后24h,尤其是产后2h,应密切观察阴道流血量、颜色,子宫收缩情况,产后4h协助产妇排尿,避免膀胱充盈影响子宫收缩。对转儿科治疗或对新生儿性别不满意的产妇,做好心理疏导,避免不良情绪影响子宫收缩,增加产后出血量。对症状较重,肝功能情况较差不宜哺乳的产妇,采取措施及时回乳,用麦芽煎茶饮,配合皮硝外敷乳房次1～3次/d,但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素类针剂注射回乳,因应用大剂量的雌激素可加重可逆性胆汁淤积。(2)新生儿护理 我科对体重＜2.5kg,Apgar评分＜7分,或羊水II～III粪染的新生儿转儿科观察治疗。在我科的新生儿,密切观察肤色、生命体征、反射、肌张力、大小便、哭声的变化,据情况低流量给氧(氧气浓度20%～40%),保温,合理喂养。所有新生儿都健康出院。

3 结语

ICP病因和发病机理迄今尚未阐明,可能是在遗传易感性的基础上,与体内雌激素升高有关,结果导致母体胆汁酸升高、胎盘胆汁酸转运障碍和胎儿胆汁酸代谢异常,从而引发胎儿宫内窘迫、早产、新生儿窒息、及围产儿死亡和产后大出血现象,特别是妊娠晚期难以预测的胎儿死亡给产科工作者巨大的挑战。ICP迄今尚无特效药治疗,我们通过加强宣教,提高对疾病的认识,早期诊断,系统管理,严密监护,定期进行B超检测及胆汁酸的测定,适时终止妊娠,对减少产后大出血,降低围生儿患病率、死亡率有积极意义。

[1]戴钟英.妊娠期肝内胆汁淤积症时终止妊娠的时机选择[J].实用妇产科杂志,2002,18(1):23.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].上册.北京:人民卫生出版社,1999:500～507.

[3]ReyesH.Gastroen tro lC linNo rthAm,1992,21(4):905～921.

[4]唐萍.妊娠期肝内胆汁淤积症对胎儿的影响和产科的处理[J].国外医学妇产科学分册,2002,3(29):96.