严重多发伤的急救救治经验综述

2010-02-10袁明德

中国医药指南 2010年5期

徐俊袁明德

随着社会的不断进步和科学的飞速发展，人类各项产业及交通运输的多样化，使得意外事故引起的伤害不断增多，如交通事故、意外跌落、爆破、打架斗殴、农药中毒等严重威胁着人民健康与生命安全，已经逐渐演变为重要的公共卫生问题，受到世界各国的密切关注[1,2]。同时由于事故发生地点的多样性，意外伤害对广大群众造成伤害的急救措施也逐渐成为近年来研究的热点，本文通过对总结多年严重多发伤临床经验进行总结分析，现论述如下。

1 颅脑外伤

颅脑外伤诊断[3]：我国对于重型颅脑外伤临床诊断为有广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤及颅内血肿。患者常处于昏迷时间＞12h，意识障碍严重，明显的阳性体征，体温、血压显著变化，呼吸频率、脉搏明显异常。

颅脑外伤的急救包括：

1.1 院前急救措施

从到达事故发生现场开始，迅速对患者颅脑损伤的严重程度急性评价：①迅速建立良好的呼吸通道：如有呼吸障碍患者，应及早进行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸；②补液、补血：根据循环障碍情况，及时的为患者输液、输血扩容，维持血压稳定，减少因低血压、低血氧及高碳酸血症造成的再度脑损伤[4]。

1.2 入院后治疗

1.2.1 非手术治疗

①如果患者颅内血肿较小，20～30mL，颅内压增高不明显或基底池无明显受压，可通过保守治疗[5]。②颅脑损伤后脑水肿、颅内压增高是导致脑疝的重要原因，可根据水肿原因，采用甘露醇和呋塞米药物进行脱水，但同时注意观察血容量的变化，并注意防治脑血管痉挛和脑血流量减低的发生[6]。③近年来有研究表明[7]，甲基泼尼松龙冲击治疗可以有效改善脑损伤，降低颅脑损伤的致残率和病死率。④脑血管痉挛常是由于血液进入蛛网膜下腔引起的严重并发症，使用尼莫地平等钙离子拮抗剂可以明显改善脑痉挛临床症状，减低致残率。⑤有学者研究表明[8]，亚低温治疗颅脑损伤可以降低脑组织耗氧量，降低乳酸堆积；抑制兴奋性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物质释放，减少其对脑细胞结构和功能的损伤；还可以减少钙离子内流，阻断神经元的损伤。⑥催醒治疗。主要是采取多巴胺类似物、精神兴奋剂、抗忧郁药等药物加快患者的苏醒速度，另外还可以通过与患者交谈、听音乐和给予高压氧来对患者进行催醒治疗。⑦基因治疗。基因治疗目前只是在动物实验中证实，通过应用阳离子微脂粒介导的神经营养因子基因的转移，治疗颅脑损伤，使得受损的中枢神经系统神经营养因子表达达到治疗水平，是一种有待于进一步深入探讨的治疗方法[9]。

1.2.2 手术治疗

多是由于患者颅内血肿较大，可通过标准大骨瓣开颅术清除血肿，缓解患者的临床症状。其清除血肿的部位：①清除额颞顶硬膜外、硬膜下及脑内血肿；②清除额叶颞前及眶内等挫裂伤区坏死脑组织；③补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏[10]。但手术治疗的同时，还有可能在手术同侧或对侧形成新的血肿，导致脑血管被动性扩张，形成脑充血和脑肿胀。可以通过实施控制性低血压的同时给予甘露醇及过度换气来防止脑肿胀发生。如上述措施无效，可实施部分额叶或颞叶切除术[11]。

2 脏器外伤

腹腔、胸腔内既有呼吸道、消化道脏器，又有实质性脏器以及位于腹膜后的泌尿器官和系膜血管，胸腹部外伤损伤机制复杂，且多为复合伤，病情进展变化快，若急救措施不及时，失去了最佳治疗时机，可能带来严重后果，甚至危及患者生命[12]。

2.1 院前急救措施

接诊到脏器外伤患者应即刻给予生命体征的监测，首先判断患者是否存在呼吸道梗阻、张力性气胸及大失血等症状，对于脏器外伤患者急救的关键就是建立气道和纠正休克。从接诊开始根据患者是否有呼吸障碍，迅速建立人工气道[13]。同时立刻迅速建立畅通的两条液体入路，在配血的同时即以快速、大量补充血容量，1h内输注2～3L，如有失血严重者应快速加压输入同型新鲜全血4～6U，同时补充胶体液。如怀疑有胸腔、肝脏损伤患者可选择双上肢入路，维持血红蛋白100g/L，血细胞比容在0.30～0.35。另外用维持血压相对稳定在休克代偿状态，以保证心、肝、脑、肺、肾的正常生理功能，并且给予地塞米松，抑制脂质过氧化反应的发生，尽量减少氧自由基生成，降低对机体组织的氧化损伤。另外特别指出的是，对于危重的闭合性外伤不宜做过多过细的检查，以最简便可靠的腹腔诊断性穿刺为首选手段[14]。

2.2 入院后治疗

脏器外伤患者绝大多数需要手术治疗，详细了解受伤时间、部位和受伤机制，再观察患者的神志、表情、体位，尽快确定患者的危重程度，以迅速做出诊断并选择正确的手术方式。手术治疗脏器外伤的关键：顿性分离受损脏器，结扎或修复直视下的脏器破裂血管，清除失活组织，注意脏器填塞，使用闭式引流管引流。由于脏器损伤的伤情不同、绝大部分为复杂伤，同时其手术方法各异，无统一模式。止血是脏器外伤抢救的关键环节。如遇大量活动性出血，应立即结扎主干血管。经临床医师多方会诊，迅速制定出合理有效的治疗方案，以最大限度保全脏器功能为准则，实施手术治疗。

3 农药中毒

有机磷农药是我国目前使用最多、毒性较强的一类农药，它通过呼吸道、皮肤黏膜和消化道等途径吸收而迅速引起中毒，体内乙酰胆碱酯酶迅速被抑制，因此发生毒蕈碱症状、烟碱样症状、中枢神经症状等。机体处于缺氧状态，进一步发生细胞内酸中毒，使溶酶体不稳定，水解酶从溶酶体释出，机体组织破坏严重，危及生命安全。

农药中毒的急救措施包括：

3.1 院前急救

在接到患者家属电话求救时，在询问患者病情、住址的同时，通过电话嘱家属做急救处理，如为口服农药者可通过侧卧催吐或清除口鼻内的分泌物；如为喷洒农药者，可通过为患者洗头更换衣服，减轻其接触途径，等待急救人员到来后在处理。

3.2 现场急救

急救人员到达现场后，首先维持患者呼吸、循环，清除呼吸道分泌物及口腔呕吐物，对心跳、呼吸停止者立即采取气管插管，呼吸机辅助呼吸，胸外按压等心肺复苏抢救措施。全部患者均急诊清水洗胃，洗胃量为20000～30000mL，辅以吸氧、吸痰。合理应用拮抗剂和胆碱酯酶活化剂，依据患者中毒情况，如轻度中毒：阿托品24mg，每隔30min～1h/次，氯磷定0.4～0.5g，后给予1～3g 静脉滴注。中度中毒：阿托品4～10mg，10～30min/次，氯磷定0.8～1.0g。重度中毒：阿托品10～20mg，5～10min/次，氯磷定 1.0～1.2g。补液、利尿对所有中毒患者均加强补液及使用利尿剂，加速毒物排泄。利用车载设备密切观察患者生命体征及心电变化，及时处理各种并发症[15]。

3.3 入院急救

轻、中毒患者入院后给予保肝、支持治疗，并密切观察患者病情的变化。对于重度重症患者可在上述治疗的基础上给予血流灌流。首先按1.5mg/kg给予静脉输注肝素，10min后开始血液灌流，灌流开始血流量50mL/min，逐步增加200mL/min，灌流2h。并严密观察病情变化，特别注意神志、呼吸、脉搏和瞳孔的改变[16]。

综上所述，严重多发伤的急救救治措施对于保护人民生命安全，提高患者生活质量和生存率具有重要的意义。

4 脊柱外伤

脊柱骨折与脱位的严重并发症之一就是脊髓损伤，多由于外伤导致椎体、椎间盘或骨折块突入椎管，压迫神经或椎体所导致的[17]。脊柱骨折患者的治疗：①急救中处理：由于脊柱骨折患者常伴有颈部、腰椎骨折，常需要在清理患者身上杂物时，注意不要生拉硬拽患者肢体，防止因用力过大造成二次损伤，固定脊柱为正直位，同时注意伤口的包扎及止血。②药物治疗：药物治疗最佳时间应在外伤后3h内，常采用甲基泼尼松龙、神经节苷酯及神经营养因子。其中甲基泼尼松龙主要是抑制脂质过氧化物及细胞内钙离子的蓄积，保护细胞膜。神经节苷酯主要是减轻组织损伤引起的水肿，促进轴突再生，减少神经细胞的毒性损伤。上述药物联合作用可减少神经元细胞凋亡的进程[18]。③手术治疗：由于脊柱骨折或脱位，均可能使骨折块突入椎管压迫椎体，造成脊髓损伤，时间过长可能会造成不可逆性的损伤，应及早手术治疗。治疗原则：解剖复位，解除压迫，维持脊柱稳定性，减少并发症。

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