Orem自理理论在脊髓损伤患者膀胱功能训练中的应用

徐 瑜 叶旭平 周筱春

神经源性膀胱是骶髓平面以上脊髓损伤临床常见合并症之一[1]。这种排尿障碍可终身存在，并可导致患者泌尿系统感染、结石、肾积水，严重者可造成肾功能不全甚至死亡。我院将Orem自理理论运用于胸腰段脊髓损伤患者的膀胱功能训练，取得良好的效果。现报告如下。

1 临床资料

我院2003年10月-2007年4月收住康复科的脊髓损伤伴神经源性膀胱患者39例，其中男性31例，女性8例；年龄22～68岁，平均（39±8.35）岁。出院时1例行膀胱造瘘，1例需家属配合清洁导尿，1例由家属进行手法加压排尿，其余均能进行排尿的自我管理。

2 护理措施

2.1 全补偿系统 患者在脊髓损伤早期生命体征不稳定，在身体上、精神上完全不能满足自己的自理需要，没有自护能力。我们为其提供全补偿护理，协助完成所有的自理活动。排尿方面采取留置导尿，任其开放，使膀胱保持空虚状态，避免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸和疲劳。通常在1～2周后夹住尿管，每3～4小时开放1次，便于膀胱保持一定的容量，防止其挛缩。

2.2 部分补偿系统 患者脊髓休克期恢复，病情改善。此期患者虽然仍不能进行生活自理、自主排尿，我们根据患者的自理能力的恢复程度，让其最大程度参与到排尿功能训练的各个环节中，充分发挥其主观能动性。（1）排尿反射训练：主要是发现或诱发“触发点”，通过反射机制促发逼尿肌收缩。可采用下腹部热敷、听流水声等方法。在此环节中患者可自行轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧等。（2）加压排尿：适用于逼尿肌活动功能下降伴有括约肌功能降低或括约肌功能不全患者的治疗。采用Crede法进行手法加压排尿。在此环节中需患者自行吸气配合增加腹压，持续压至尿不再排出为止。另外，患者可采用Ualsalva屏气法进行加压排尿。配合加压排尿，患者还可进行腹式呼吸、提肛肌等训练。需强调的是，在没有明确膀胱类型之前进行按压是不安全的，否则在括约肌反射亢进和逼尿肌-括约肌失调情况下做膀胱按压存在一定危险性。加压排尿过程中如出现全身大汗、血压升高、头痛、颈前区皮疹等自主神经反射症状，需立即停止训练，进行导尿。（3）间歇性导尿：脊髓休克期后开始间歇性导尿。根据患者残余尿量情况决定导尿频度。如残余尿量在100mL以下，膀胱容量在250mL以上，可终止间歇性导尿。在此环节中患者主要参与饮水量的控制、导尿时间的安排计划。指导患者结合自身饮食习惯控制水的出入量，建立定时、定量饮水和定时排尿制度。饮水与排尿时间间隔1～2h。具体方案如下：早、中、晚各400mL，10∶00、16∶00、20∶00各200mL，从20∶00至次日6∶00不饮水，输液患者酌情减少。另外，如排尿功能不能恢复，根据患者活动能力指导患者自行清洁导尿进行排尿的自我管理。

2.3 支持教育系统 对自主排尿患者及出院患者根据其具体排尿情况有针对性的进行指导。（1）保持会阴部清洁干燥，定期作尿常规检查和细菌培养，有感染及时治疗。（2）清洁导尿患者做好物品准备、体位选择，并指导进行插管，物品以煮沸消毒为主。（3）自行排尿患者鼓励多饮水，以利冲洗尿路。（4）有渗尿者外出及康复训练时可进行假性导尿。（5）膀胱造瘘患者定期更换引流袋，每月来院更换膀胱造瘘管，保持造瘘口清洁干燥，如发现分泌物及时就诊。

3 结语

Orem自理理论由美国著名护理理论家Orem于1971年首先提出，该理论认为人与生俱来具有照顾自己的能力、权力与义务，并通过学习来达到自理需要。护理的目的是发挥患者最大的自理潜能，以便能够自我照顾，必要的护理介入只是为了帮助人们提高自我照顾能力。该理论与传统护理模式的区别主要在于她认为护理的本质是自理，只有当个体学习自理的体力和智能受限或缺失时，才由别人学习后提供给他。并由此根据患者的自理缺陷程度规划了3个护理系统，即支持教育系统、部分补偿系统和全补偿系统。脊髓损伤患者神经源性膀胱所致的排尿功能障碍的康复是一个漫长的过程，也是康复护理工作中面临的一个难题。应用Orem自理理论指导脊髓损伤患者膀胱功能训练临床实践，有利于减轻患者由于持续留置尿管所致的心理障碍，减少感染率[2，3]，并密切了护患关系。

[1]关骅.临床康复学[M].北京：华夏出版社，2005：107～108.

[2]徐水凌，顾敏，尹秀，等.间歇性导尿术对脊髓损伤患者尿路感染的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志，2003，25（8）：483 ～485.

[3]夏艳萍，郑红云，赵超男，等.脊髓损伤患者自我间歇导尿的可行性研究[J].中国脊柱脊髓杂志，2004年，14（10）：624～625.