浅谈《伤寒论》病脉证治的辨证特色

陈琦军

浙江省绍兴市中医院（绍兴 312000）

《伤寒论》奠定了外感病辨证论治的基础，创立了六经辨证，而文中各篇标题“辨某病脉证并治”，则是其辨证思路的概括体现，按“病—脉—证—治”层层深入，注重辨证的顺序性，在临床中有很高的实用价值。余研读原文，深入体会其辨证论治的特色，有所心得，谨呈于后。

1 六经为纲，以病为先

六经主证体现了六经病证最主要的特征。仲景首先根据对疾病的整体认识，按“六经提纲”辨病，抓主证分为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”（第1条）、“阳明之为病，胃家实是也”（第180条）从整体上把握，以病为先，既有利于统帅凌乱的疾病症状，更有利于进一步突出每一个证型特异性的主证。如太阳病，以发热汗出恶风为桂枝汤证，恶寒无汗、身痛气喘为麻黄汤证；阳明病，有热无积之无形实热者为经证，有热有积之有形实热者为腑证。

“六经提纲”则昭示了六经病证传变的规律：太阳—阳明—少阳—太阴—少阴—厥阴。六经病已辨，则对疾病的发生和转归有了一个整体的把握。三阳病多表现为正盛邪实，而三阴病则多表现为正衰邪盛。通过对人体正气与邪气力量的比较，预见疾病的传变趋势，或循经传、或越经传、或表里传，指导临床“治未病”，体现了辨病先于辨证的优越性。这在急症治疗中有重要的指导意义。

2 以病析脉，以脉明证

在“六经提纲”的指导下，仲景不但注重抓主证，同时也强调脉的重要性，在《伤寒论》序言就中痛斥当时医家“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛”的陋习。在实践中注重在辨病的前提下分析脉象，此有助于辨明相同脉象所蕴含的不同病机，体现了辨病对辨脉的指导性。如紧脉，在太阳病的前提下，则可知其主寒，可辨为伤寒“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”（第3条）。在阳明病的前提下，则可知其有可能为正气来复的表现，“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自润，其人骨节疼痛，翕翕如有热状，庵然发狂，辄然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈”（第192条）。钱璜云：“邪在太阳，以浮为寒，浮缓为风。在阳明，则紧为在里，浮为在表。”然后进一步深入辨脉以明证，辨脉以知预后。如“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者为不传也”（第4条）。“太阳病十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤”（第37条）。如脉象从浮变沉，则提示病邪由表入里，趋于病重；而由沉转浮，则提示病邪由里出表，为向愈的表现。

3 药证相符，注重并治

在治疗上，注重药证相符，正气邪气一并治疗。通过方剂的加减化裁，最大可能的符合病证的需要。如桂枝汤兼证的用方。“项背强用桂枝加葛根汤，“喘家”用桂枝加厚朴杏子汤，“发汗，遂漏不止”用桂枝加附子汤。同时注重患者的体质和正气，如麻黄八禁。如体质和正气不允许，则保胃气、存津液、扶阳气、复正气，改善其体质，如“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”（第280条），以大黄、芍药的减量运用作为变通。如“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，急救其里，宜四逆汤”（第92条），或者变通治法，因人制宜。桂枝汤服法中强调须啜热稀粥、温覆以助药力的方法，同样体现了在祛邪气时适当扶正气的思想，正气邪气一并治疗。