论肺与大肠相表里

2010-02-10指导张淑文

中国中医急症 2010年10期

关键词：表里肺气脏腑

白杰指导张淑文

论肺与大肠相表里

白杰指导张淑文

“肺与大肠相表里”是中医基础理论之一，随着现代医学的发展，人们对“肺与大肠相表里”的中医理论认识也日趋深入。本文试图通过对古今有关“肺与大肠相表里”理论及机理研究的综述，加深对其理论与临床研究探讨，以期对该理论有一个更全面、更深刻的认识。

肺大肠表里

首都医科大学附属北京友谊医院(北京100050)

笔者在跟随张淑文教授治疗重症感染性疾病的学习中，发现肺部重症感染常合并肠道功能异常，而严重的肠道功能异常，又可以导致肺脏损害，尤其是重症脓毒症临床上表现为急性肺损伤、ARDS和急性胃肠功能不全、衰竭，二者相互关联、相互传变、恶性循环。肺与肠道二者有何联系?从目前的现代医学观点出发，很难理解他们之间有功能方面的关联。张淑文教授则多以“肺与大肠相表里”论治，认为肠病可以及肺，肺病可以及肠。据此，中医治则应为肺病治肠、肠病治肺。

“肺与大肠相表里”是中医藏象学说中脏腑相关理论的核心内容之一，但如何真正认识和把握这一理论，使之对呼吸系统疾病和胃肠道疾病的临床治疗产生有广泛的指导意义，需要进行研究探讨，因此我们试图对此进行回顾性总结，以期对其有所认知。

1 中医传统理论对肺与大肠相表里的认识

1.1 源于经络理论，是脏腑关系的高度概括《黄帝内经·灵枢·本输》言“肺合大肠，大肠者，传道之府”;《灵枢·经脉》曰“肺手太阴之脉起于中焦，下络大肠，还行胃口，上膈属肺”，而“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……下入缺盆络肺，下膈属大肠”;《灵枢·本藏》也指出“肺合大肠，大肠者，皮其应”。这表明肺与大肠在经脉上存在着互络互属关系，这是肺与大肠相表里关系的生理基础，也是有关肺与大肠相表里的最早的理论基础来源。中医理论认为，肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道，为水之上源，治节出焉;大肠主津，传化糟粕，为传导之官，变化出焉。肺为大肠之脏，大肠为肺之腑，脏主里，腑主表，肺与大肠因此建立了脏腑表里关系。肺气的宣发肃降，有助于大肠的传导功能，反之，大肠传导功能正常，亦有助于肺的肃降宣发。肺气宣发肃降与大肠传导功能之间存在着相互依存的关系。正如唐宗海《中西汇通医经精义·脏腑之官》所言“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”。

1.2 用于解释病理病证，指导诊断肺与大肠不仅在生理上存在着相互依存的关系，在病理上亦可相互影响。经云“肺咳不已，则大肠受之”。中医理论认为肺与大肠相表里，肺热壅盛，则大肠燥结;肺阴不足，则肠枯便秘;肺气不足，则大肠虚秘;肺气上逆，则大肠气秘;肺失通调，则大肠泄泻。盖肺热邪实，则移热于大肠;肺气壅塞，则失于肃降;或气不下行，或津不下达，故致腑气不通，疏泄失常。唐容川《血证论》在论及肺与大肠相表里时即指出“肺遗热于大肠则便结;肺津不润则便结;肺气不降则便结”。若大肠实热，传导不畅，腑气阻滞，也可导致肺失宣降，出现咳喘之证。《灵枢·四时气》记载“腹中肠鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”;《素问·五脏生成》篇云“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴”，即指出大肠之气闭塞不通，上逆可为咳嗽气喘。孙思邈在注《华佗神方》时亦言“肺与大肠相表里，肺疾则大肠之力不足，故便不畅，或便后失力。上无感，下不应也。若大肠过疾，则肺之鼓动力受阻，故气常不舒，或增咳嗽。干不强，枝亦弱也”。

1.3 用于阐释治则，指导临床实践肺与大肠相表里，皆以通降为顺。清朱祖怡在校注费伯雄《医醇义·大肠燥》时指出“肺与大肠相表里，补其脏必兼疏其腑，泻其腑必兼顾其脏，此脏腑相连，不可分割之定理也”。因此在治疗上，善理大便必须调肺气，而通腑气则可以泻肺实。肃肺与通腑并用，可使肺气肃而腑气通，痰热自除。清·沈金鳌《要药分剂》云“肺与大肠相表里，肺金清，则大肠亦清矣”，指出“脏清则腑热亦除”。沈金鳌在《经验麻科》进一步阐明“肺与大肠相表里，毒从大肠出者为贵。经云毒因利减，此之谓也”。清柳宝诒亦谓“邪入于藏，必借所合之腑为出路”。肺与大肠相表里的理论为临床治疗呼吸道与肠道疾病提供了指导方针，为上病下治、下病上治、脏病腑治、腑病脏治、脏腑同治提供了理论依据。

2 肺与大肠相表里现代研究

2.1 实验研究现代研究表明，从胚胎发育的角度，肺、气管由肠的前肠发展而来，呼吸道上皮和腺体由原肠内胚层分化而成[1]。肺、气管与肠的结构来源是相同的，这可能成为肺与大肠相表里这一理论的结构基础。周东浩等[2]认为肺与大肠相表里其实讲的就是通过黏膜免疫细胞的迁徙而使公共黏膜免疫系统中和外界接触最多、黏膜面积最大的最重要的两大组成部分——消化道黏膜和呼吸道黏膜在免疫过程中生理上相互影响，病理上彼此传变的关系。现代医学所谓的公共黏膜免疫系统就是中医脏腑表里理论的物质基础。近些年研究认为肺与大肠在生理上的相互关联是通过神经、体液、激素等对肺和大肠的调节作用实现的[3]。就神经调节而言，肺部组织、支气管的分泌收缩功能和肠道的分泌收缩功能均受到迷走神经调节，且肺的呼吸活动和肠道的收缩功能均受到大脑皮层和扣带回区的调节控制[4]。就体液调节而言，肠道内气体依靠肠壁血液循环吸收再由肺部排出的量，较由肛门排泄的量高出20多倍[5]。就内分泌激素调节而言，已证实肺不单是一个呼吸器官，还是一个内分泌器官，如肺合成的血管活性肠肽(VIP)可影响肠中的血管舒张，并且哮喘的发作及气道的反应性均与VIP含量减少有关，VIP含量降低与气道阻力呈负相关[6－7]。由回肠结肠H细胞分泌的VIP，能刺激呼吸和松弛气管平滑肌，诱发肺通气过度[1]等等。这些研究证明肺与大肠相表里是客观存在的，有其理论基础。

2.2 临床研究冯维斌[8]观察到91例肺心病伴有呼衰者腹胀、便秘发生率40.9%，较无呼衰者发生率22.2%为高。说明肺脏功能越差就越容易出现肠道功能的紊乱。张元兵[9]观察到60例慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作期患者86.7%有大便异常表现。刘刚[10]观察到肺气肿患者当下利或便秘时气喘即发作。易向明[11]通过对101例支气管哮喘发作期患者的观察发现，有71例(70.3%)患者有大便异常，其中泄泻下利型占30.69%，大便干结型占39.6%。认为出现腹泻与便秘的不同症情改变及部分病例不出现大便异常，责之于不同的体质对致病因子所产生的病变类型不尽相同有关，治疗上不能单纯治肺，应肺肠并治。王今达等[12]在临床实践中发现许多有严重肠道功能异常的患者，如各种病因的麻痹性肠梗阻、肠扭转以及坏死性肠炎等常伴发急性呼吸衰竭，更多见的是伴发成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)。陈海龙[13]等发现严重的排便障碍，会导致肠道细菌移位，引发肠外器官感染，而且引发肺感染的几率最高。王今达等[12]通过对48例ARDS进行临床分析，阐明了“肺与大肠相表里”学说对有严重肠道功能异常的急性呼吸衰竭患者确有指导临床诊断及治疗的科学价值。大量的临床报道认为，严重的肠道功能紊乱可能导致肺脏损害;同理，改善肠道功能，可能促使肺脏损害修复。

2.3 临床应用张氏等[9]等根据“肺与大肠相表里”理论与“痰瘀伏肺，气道壅塞”学术思想，采用涤痰行痹、利气除壅、通腑平喘法治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重发作期患者30例，结果治疗后患者主要症状和体征、血气分析和肺功能均有显著改善。汪丙柱[14]也从肺与大肠相表里论治采用补肺通腑治疗稳定期COPD患者32例，同样可改善其肺功能，降低急性加重发作次数和急性加重天数，提高患者的生活质量，从而达到防治COPD进展的效果。辽宁中医药大学附属第二医院呼吸内科[15]以“肺与大肠相表里”理论为指导，分别采用脏病脏治、脏腑同治原则组方，分组干预治疗中医辨证属痰热郁肺的COPD患者各36例，结果脏腑同治组疗效明显优于脏病脏治组。1981年王宝恩等[16]运用中西医结合诊治急性呼吸窘迫综合征(ARDS)临床研究发现每例ARDS患者均存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱及大便不通，且凡此症状显著不易纠正者预后差。ARDS早期给予通腑治疗后，腑胀、便秘可减轻或消失，肠鸣音增强。患者由躁动转为安静，呼吸困难减轻，有助于改善肺换气功能以及纠正微循环障碍，提高ARDS的抢救成功率。刘福成等[17]观察到油酸复制呼吸窘迫综合征模型的大鼠在灌入大承气汤后，肺水肿、肺出血病变减轻。因此，腹胀便秘等症状的出现对呼吸衰竭的病者而言，无疑会加重病情，通里攻下的运用宜早不宜迟[18]。李风森[19]研究认为肺与大肠两者的物质联系很可能与氧化－抗氧化系统的平衡有关。哈木拉提·吾甫尔等[20]认为肺与大肠组织中氧化－抗氧化的有关相关性指标可做为肺与大肠功能是否正常或者是肺、大肠疾病好转或恶化的一个判断标准，以指导临床治疗以及具体用药，值得今后研究。

3 讨论

关于“肺与大肠相表里”的解剖、生理、病理基础仍存在许多争论。笔者认为，经络的联络功能是形成脏腑相合理论的关键所在，肺合大肠理论的确立基础。中医藏象学说虽然有一定的解剖学基础，但又超越其本质，是在整体观、取类比象、内观研究等方法的基础上建立的。虽然目前还不被现代医学所认知，但已经有愈来愈多的证据表明其客观存在，绝不能以僵化形式的观点去理解中医理论，而是要看到中医脏腑表里理论在形式背后的东西，那就是古人以另一套语言阐述的人体脏腑之间的联系的事实，这才是最重要的，同时也需要我们发展和完善。

从中医学观点出发，远自黄帝《内经》，近至近代医家的多种论著，不论是“经络”学说还是“脏腑”学说，均认为肺与大肠有关，互为表里。但肺与大肠表里关系目前仍较难用现代医学解释说明，尚缺乏循证医学的支持。今后对肺与大肠之间的相互影响，应展开大规模循证医学研究，及对肺与大肠相表里实质的探索，深化对肺与大肠之间表里升降功能的认识，提升其临床应用价值，带动中医脏腑相关理论研究深入发展，为临床重大疾病的防治提供新思路。

[1]周吕.胃肠生理学[M].北京:北京科学技术出版社，1991:723－728.

[2]周东浩，张蕾，周明爱.肺与大肠相表里今释[J].中国中医基础医学杂志，2003，9(8):7 －9.

[3]刘文导，向伟能，鲁尧.“肺合大肠”的理论研究及临床应用[J].中医研究，2005，18(8):5 －6.

[4]南国学院.生理学 [M].北京:人民卫生出版社，1978:374.

[5]匡调元.中医病理研究[M].上海:上海科学技术出版社，1980:140.

[6]刘进.血管活性肠肽与呼吸系统[J].国外医学:呼吸系统分册，1995，15(1):27.

[7]谷振勇.过氧亚硝基阴离子介导内毒素致肺血管损伤及胆囊收缩素的保护作用[J].生理科学进展，2001，32(2):135－137.

[8]冯维斌，刘伟胜.通里攻下法在肺心病急性呼吸衰竭的应用[J].中国中医急症，1998，7(4):180.

[9]张元兵，洪广祥.“肺与大肠相表里”理论在慢性阻塞性肺疾病急性发作期的应用 [J].江西中医药，2000，31(3):15－16.

[10]刘刚.通因通用法治疗重症肺气肿[J].四川中医，1995，13(6):23.

[11]易向明.哮喘发作伴大便异常的观察及临床意义[J].四川中医，1995，13(3):7.

[12]王今达，高天元，崔乃杰，等.祖国医学“肺与大肠相表里”学说的临床意义及其本质的探讨 [J].中西医结合杂志，1982，2(2):77.