13例蛛网膜下腔出血行腰大池引流术的护理体会

任瑞红 孟秀艳

山东寿光市人民医院神经科 寿光 262700

颅内蛛网膜下腔出血常见病因有高血压、脑出血、动脉瘤破裂出血和外伤性出血等。血性脑脊液一是可以致患者头痛、高热以及脑膜刺激征;二是可以导致脑积水,此外,还可致脑血管痉挛引起严重的继发性脑损害。以往临床上采用间隔腰穿放血性脑脊液或脑室外引流术,治疗蛛网膜下腔出血。我科自2006-03开展腰大池引流术治疗,可在短时间内降低颅内压,改善临床症状,减轻病人痛苦,取得良好效果。现将护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文选取自2006-03～2009-08在我科住院的蛛网膜下腔出血患者 13例,男8例,女 5例,年龄 38～72岁,平均45岁。自发性出血4例,外伤性出血9例,头颅CT均提示蛛网膜下腔出血,临床症状有头痛、呕吐、昏迷、精神症状、尿失禁以及脑膜刺激征,瞳孔不等大等体征,腰穿呈血性脑脊液,其中意识障碍5例。13例患者术后全部治愈出院。

1.2 置管方法 病人取侧卧位,头和双下肢屈曲,尽量靠近胸部,以充分暴露椎间隙。在腰3～4或腰4～5椎体间,用硬脊膜外穿刺针行穿刺术,见脑脊液流出后,将直径1 mm的细塑料管推入腰椎管蛛网膜下腔内4～6cm,观察管内脑脊液呈流通状态后,在穿刺局部缝一针,用敷贴、胶布包扎穿刺处并沿脊柱方向固定引流导管,外接一次性引流袋即可。

2 临床护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:由于腰大池引流为有创操作,患者往往有恐惧、焦虑心理,护士应向病人及家属说明治疗的目的及重要性,以及讲明在手术过程中可能发生的不良反应,取得患者及家属的配合及支持,保证手术顺利进行。

2.1.2 术前用药:术前 30min快速静滴 20%甘露醇125～250mL降低颅内压,以避免因脑脊液压力梯度差过大诱发脑疝形成。病人躁动者应给予约束带保护,遵医嘱使用镇静剂,同时常规预备安定及脱水药物以便术中急用。

2.2 术中护理

2.2.1 严密监测生命体征:认真观察和具体记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及瞳孔变化。测量呼吸、血压是术中护理的重点,如病人出现双侧瞳孔不等大或同时缩小,对光反射迟钝或消失,意识不清,呼吸不规则等症状时,提示脑疝形成,应立即停止操作,报告主管医生,配合医生采取相应抢救措施。

2.2.2 术中注重事项:严格无菌操作,嘱病人勿乱动。对于意识障碍的患者,护士应固定其体位。腰大池引流时动作要轻柔、熟练,放脑脊液速度要慢,以免颅内压骤降引起再出血和脑脊液压力波动过大诱发脑疝形成。

2.3 术后护理

2.3.1 严密观察病情变化:病人绝对卧床休息,严密观察意识、瞳孔、生命体征变化,及早发现脑疝形成的先兆。正确区分颅内高压与颅内低压性头痛:颅内低压综合征头痛的特点是,在抬高床头或坐立时,头痛加重,给予放低床头及减慢引流速度的处理,头痛得到缓解[1];颅内高压引起的头痛较剧烈,有喷射性呕吐,脑膜刺激征阳性。对意识清楚的病人询问其头痛症状是否减轻。

2.3.2 脑脊液的观察:脑脊液由脑内脉络丛生成,每日量400～500mL。引流袋的位置应固定于低出病人头部15～20cm为宜[1],不可过高或过低。每日引流量以200～400mL为宜[2]。引流袋应置于床边,根据病人的症状及颅内压高低调整引流袋高度,以防脑脊液引流过多或引流不畅。同时观察引流液的性状,蛛网膜下腔出血时引流液为浅红色,如出现大量鲜红色的引流液提示有再出血,应立即报告医生。

2.3.3 引流管的护理:护理中注意导管走行,确认引流管有无扭曲、受压、闭塞、脱落,严格控制流速,防止牵拉及误拔引流管。病人宜取侧卧位,对躁动者加以制动,适当给予镇静剂。若引流不畅时,可在严格无菌操作技术下,戴无菌手套活动引流管、硬膜外导管或用少量生理盐水冲洗,切不可将硬膜外导管拔出,如冲洗后仍不通,则拨除引流管48 h后换另一腰椎间隙重新置管[3]。

2.3.4 预防感染:由于在持续引流时,颅腔在一定程度上与外界相通,增加感染的机会,因此在护理上应采取措施预防颅内感染。患者单人单间,减少室内人员流动,限制探视,病室用紫外线消毒1次/d;置管部位的敷料保持清洁干燥;严格无菌操作,同时应用抗生素;搬动病人时先夹闭开关再搬动,防止引流液逆流;定期查脑脊液,糖、蛋白、细胞计数或送细菌培养,以便及时发现并治疗颅内感染。

2.3.5 及时拔管:拔管时间一般为3～7 d。当脑脊液色泽清亮,蛋白含量、细胞计数正常时,应及时拔除引流管。拔管后应继续观察生命体征。

3 体会

蛛网膜下腔出血行腰大池引流术是近年来新开展的最有效的治疗方法,它是在原有多次腰穿大量脑脊液置换的基础上发展起来的。它克服了因多次腰穿给患者带来的痛苦,也降低了颅内感染的机会和大量脑脊液置换可能带来的脑疝形成。腰大池引流有助于清除蛛网膜下腔积血,可有效预防脑血管痉挛的发生,促进脑脊液循环。13例蛛网膜下腔出血患者经持续腰大池引流治疗后,症状逐步改善,治疗周期明显缩短。该治疗方法操作简单,便于掌握,疗效确切,整个过程均在床边进行,值得基层医院推广。在护理工作中,加强腰大池引流的护理,如加强健康宣教,取得患者配合,做好基础护理,注意引流管清洁保护,严密观察及合理护理,对于减少并发症是必要的,能保证在神经外科应用持续腰大池引流取得成功。

[1]陈茂君,王春芝,王睿.神经外科病人行持续腰穿外引流的护理[J].中华护理杂志,2001,35(9):537-538.

[2]高飞,赵新亮,田宏成.急性难治性硬膜下积液应用持续腰大池引流的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(4):64-65.

[3]金锦华.腰穿置管持续引流治疗蛛网膜下腔出血的观察与护理[J].吉林医学,2007,28(10):234-235.