微创清除术治疗高血压脑出血病人的护理

王 婧

河南郸城县人民医院 郸城 477150

高血压脑出血起病急、预后差,致死率和致残率高,内科保守治疗病死率高达50%～60%[1]。近年来,采用微创血肿清除术治疗颅内血肿定位准确,操作简单,创伤小,安全性高,不受年龄和重要脏器功能限制的一种微创新技术[2]。其基本原理是在CT准确定位的基础上,应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针行颅内血肿碎吸引流,清除血肿。我院2007-03～2010-03对100例高血压脑出血病人实施了此项手术,取得满意效果,现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组100例病人均经头颅CT扫描证实为脑出血,其中男64例,女36例;年龄 26～80岁;出血位于基底节的有68例,丘脑5例,脑叶出血20例,小脑出血3例,慢性硬膜下血肿2例,脑室出血2例。CT检查出血量在20～30mL 24例,30～60mL 58例,60～100mL 12例,＞100mL 6例。

1.2 方法 在局麻下选择长度合适的YL-1型颅内血肿穿刺针在电钻驱动下进行穿刺,在穿透颅骨、硬脑膜后拔出钻头,置入钝头针芯进行血肿穿刺,进入血肿后拔出针芯,接引流管后拧紧盖帽,进行抽吸及冲洗,先轻轻抽吸血肿周围未凝固血液,后冲洗半凝固血肿,在此过程中感到血肿腔内为负压状态时,及时注入适量冰生理盐水后再抽吸,等量置换出液态和半固态血液。冲洗血肿腔后,注入适量的生理盐水加尿激酶。尿激酶是一种纤溶酶激活物,有较强的溶解血块作用,还可以清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用,无抗原性及毒性,小剂量应用短时间内可达到分解凝块的作用[3]。夹管4 h后开放引流,接无菌引流袋,用无菌敷料包扎固定。密切观察病人的意识状态与血压、脉搏、瞳孔、呼吸、体温的变化及肢体活动情况,给予氧气吸入,心电监护,严格无菌技术操作,及时准确记录积血量、性质、颜色。对烦躁不安者,可给予镇静剂,意识不清者保持呼吸道通畅。

2 结果

100例病人,4例术后2～3 d好转自动出院;死亡3例(再次发生脑出血);其余93例经引流,积极救治及严密细致的术后护理,功能锻炼后病情稳定出院,住院4～26 d。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理:术前应了解病人的一般病史,掌握病人家庭、社会、经济等情况。针对清醒病人,护士应耐心做好解释工作,介绍微创治疗脑出血的相关知识,说明微创手术的目的和意义以及手术时间的迟早与预后的关系。介绍典型病例的治疗效果,消除病人的恐惧心理。昏迷病人应做好家属的工作,对术中、术后可能出现的并发症向家属说明,让他们对病情有一个充分的认识,以利于手术的顺利进行。

3.1.2 术前准备:病人入院后及时完成各项术前检查及CT扫描,常规头部备皮,备好用物,签署术前同意书,备齐抢救药品和设备。

3.1.3 保持呼吸道通畅:重视昏迷病人呼吸道管理,保持呼吸道通畅,抬高床头15°～30°,头偏向一侧,利于口腔分泌物及呕吐物引流,当病人有痰或口中有分泌物、呕吐物时及时清除,防止舌后坠阻塞呼吸道以及误吸[4]。建立和保持静脉通道,以保证输液通畅,给予氧气吸入、留置尿管,防止尿潴留引起躁动致再出血,并备好气管插管和呼吸机等抢救设备,做好心电、血压、氧饱和度的监测。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察 :密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况。术后24 h内使用多功能监护仪15～30min观察一次,待病情稳定后改为1～2 h观察一次。血压控制在140～150/90～100mmHg(1kPa=7.5mmHg),尽量保持相对稳定,尤其是术前血压较高者,术后控制高血压是预防再出血的重要措施,但血压下降不宜过快过低,以免造成血流灌注不足而加重脑缺血、脑水肿。凡是意识障碍加重,双侧瞳孔不等大,术后血压再度升高等均提示再出血及脑疝发生的可能。对于高热病人可采取冰帽、冰枕等物理降温,降低脑细胞代谢和耗氧量从而保护脑组织。同时观察引流液量、色、性质并及时记录,术后引流袋内血液颜色一般呈淡红色,如引流管内有新鲜血液流出,要考虑再出血的可能;如血量减少后突然出现无色液体,要考虑引流脑脊液的可能,应立即报告医生,及时采取相应措施。

3.2.2 基础护理:加强基础护理,保持床单平整、清洁、干燥,定时帮助病人翻身,皮肤受压部位进行局部按摩,促进血液循环;另外还可采用气垫床、垫气圈等方法,防止皮肤受损发生压疮。进行口腔护理2次/d,观察口腔黏膜的变化,口唇干裂者涂石蜡油。对尿潴留或尿失禁者留置尿管,每日更换引流袋,每周更换尿管,注意尿袋勿高于病人身体,夹管定时开放,防止失意性膀胱。便秘者可给予药物和低压灌肠。

3.2.3 呼吸道管理:病人平卧,头部抬高 15°～30°并保持头偏向一侧,防止误吸。备好吸痰器,痰液黏稠者给予雾化吸入,及时清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物,正确吸痰,吸痰时应严格执行无菌技术操作,为防止高血压病人颅内压升高,每次吸痰时间不超过15 s。对出血量大,病情较重且痰多黏稠者及时行气管切开,严格按气管切开术后常规护理。

3.2.4 微创引流管的护理:引流管接无菌引流袋,并固定床旁,引流袋位置应低于引流口处,保持引流管通畅,并记录引流量及引流颜色。协助医生做好引流管的冲洗,冲洗时严格无菌操作,动作轻稳,冲洗过程中注意进出量平衡。根据医嘱按时关闭与开放引流管。术后3～7 d行CT复查,此时的引流量应与CT量大致相等,如引流量与CT报告量不符,应考虑穿刺部位、穿刺针型号以及进针角度是否合适,若引流量超过CT报告量,且颜色鲜红,病人表现烦躁不安,瞳孔散大不对称,说明有活动性出血[5],及时通知医生处理。同时保持头部敷料清洁干燥,穿刺部位每天更换敷料及引流袋,若有污染及时更换,更换引流袋前后用碘伏消毒引流管接头,更换时夹闭引流管,防止气体进入颅内。翻身及护理操作时应动作轻柔,避免牵拉引流管,以防引流管受压、扭曲及拔出脱落,发现问题及时处理。

3.2.5 消化道出血的防治:消化道出血是脑出血病人常见的并发症,可造成病人死亡。严密观察病人呕吐物、大便颜色及全身情况。一般术后第1天可用H2受体阻滞剂,如奥美拉唑,忌用激素。术后第2天,如肠鸣音正常可喂流质,定时回抽胃液,观察有无消化道出血。另外要合理调整抗生素的应用和保持呼吸道通畅以降低肺部感染的风险,及时防止胃部应激性溃疡出血,尤其曾有溃疡病史者更易发生[6]。对已有消化道出血者则应停止鼻饲,以冰盐水加去甲肾上腺素洗胃止血,必要时适量输血防止失血性休克。

3.3 康复护理 病人生命体征稳定、神经系统症状不再恶化,48 h后即可进行康复训练[7],早期康复训练必须与临床治疗同步进行,不宜错过康复的最佳时间。早期肢体功能的恢复以功能位的摆放和被动活动为主,恢复期提倡主动运动,指导病人一些运动的技巧和方法,提高自立能力。语言康复采取语言、手势、配合实物或图像相结合,通过反复刺激,鼓励病人开口说话,多与病人交谈,稳定其情绪,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,尽早恢复术前的生活环境。总之,在高血压脑出血病人中,根据病情发展要及时尽可能的利用微创颅内血肿清除术在既要清除血肿,减低颅内压的同时,又能降低开颅术带来的风险,充分的术前准备,完整的治疗方案,严密细致的术后护理,早期的康复训练能最大限度地提高治愈率,减少病死率和致残率,提高病人的生活质量。

[1]阎洪法.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究[J].脑与神经疾病学杂志,2002,4(3):153.

[2]张蕊芳.急性脑出血病人的心理干预[J].家庭护士,2008,6(3B):700.

[3]胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003:152-154.

[4]魏瑞丽.62例脑出血昏迷病人的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(2):封二.

[5]魏金枝.微创颅内血肿清除术治疗急性脑出血的术后护理[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(6):148-149.

[6]蔡丽,刘彦书,牛伏云,等.微创颅内血肿清除术后的观察与护理[J].河南实用神经杂志,2004,7(1):10-11.

[7]胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003:264.