额叶脑挫裂伤80例诊治分析

王志军 张慧娜

河南长葛市华健医院神经外科 长葛 461500

颅脑损伤居全身创伤发生率第二位,其中额叶脑挫裂伤较为常见,但对额叶脑挫裂伤的手术指征尚未有统一标准,本文根据近9 a积累的80例额叶脑挫裂伤患者诊治过程,探讨额叶脑挫裂伤的治疗及对患者预后的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2000-05～2009-05共80例额叶脑挫裂伤病人的临床治疗资料做回顾性分析,其中男60例,女20例,其中交通事故伤60例,高处坠落伤13例,余 7例为暴力打击伤。年龄2～15岁8例,16～45岁40例,46～60岁 20例,60岁以上12例,平均年龄45岁。着力部位:枕部 60例,额部14例,其他部位6例;左侧18例,右侧 25例,双侧 37例。伤后至入院时间1～4 h,伤后至手术时间 4～12 h。症状:伤后出现昏迷 30例,原发性昏迷11例,继发性 19例。有头痛、头晕、记忆力减退等23例,伤后及治疗过程中出现精神症状(主要是烦躁61例),癫发作8例。入院是GCS评分:13～15分25例,9～12分15例,6～8分33例,≤5分7例。单侧手术28例,双侧手术18例。

1.2 辅助检查 80例患者CT检查均有脑挫裂伤的影像表现。其中额底脑挫裂伤64例,占位效应明显62例,双侧损伤者37例,鞍上池和环池变窄、消失14例。单侧血肿量≥30mL且占位效应明显者28例;单侧血肿量＜30mL者43例;挫伤灶在伤后24 h后有明显水肿表现者55例。36例患者治疗中动态复查CT显示血肿量增加不明显而水肿范围进行性扩大,侧脑室额角受压明显。

1.3 治疗结果 本组病例治疗后存活73例,随访6个月～3 a,平均 11个月。按GOS评分:良好67例,中度残疾3例,重度残疾3例,死亡7例。

2 讨论

额叶脑挫裂伤虽然临床常见,但创伤严重性较其他部位有“潜在发展”的特点,尤其是后枕部着力减速伤病人,当其血肿量少且位于哑区,患者早期意识障碍轻,神经系统定位体征不明显,患者及家属不能接受手术,往往给予保守治疗。颅底的特殊骨质结构使得挫裂伤后脑组织与周边水肿区共同形成占位效应,单纯血肿量不能准确反映占位程度,保守治疗只能使病情得到暂时缓解。随着局部水肿的扩大或血肿量增加,部分患者病情会突然加重,甚至发生脑疝或呼吸骤停。本组中1例患者突然出现呼吸骤停抢救无效死亡。因此,确定手术指征极为重要,意识和颅内压是决定手术的重要指标。我们认为以下情况可作为手术的参考指标:(1)伤后神志清醒,逐渐出现意识障碍且呈进行性加深。(2)伤后有意识障碍,意识障碍程度呈渐进性加重的。(3)单侧挫裂伤,优势半球血肿量≥30mL且占位效应明显者。(4)双侧脑挫裂伤,环池、鞍上池闭塞,脑室系统受压,中线结构可不移位。我们认为额叶前部,尤其是额极是非重要功能区,切除后对患者生活质量影响较小。脑挫裂伤的患者手术指征可适度放宽,对保守治疗的患者要有充分的思想准备,严密观察,定期复查头颅CT以了解颅内水肿的情况、程度,中线及脑室受压程度。结合患者症状,必要时及时手术,以免耽误手术时机,造成严重后果。

从受伤年龄组分析,16～45岁年龄组患者数量较多,考虑可能与此阶段人群外出活动频率较高,范围广泛有关,伤情较重者所占比例大,并发症发生率较高,但患者预后良好率高,考虑与患者年轻,机体抵抗力、修复能力强有关。此年龄段患者应加强围手术期管理,减少各种并发症的发生,以利于患者康复。60岁以上人群并发症发生率高,与老年人免疫力低下、修复能力差有关,此组患者易出现各种并发症,导致脏器功能衰竭,甚至死亡,所以对老年患者,对呼吸道的管理更为重要,尤其是气管切开后要定期做痰细菌培养及药敏试验,一旦出现肺部感染,及时选择有效抗生素,以免丧失最佳治疗时机,同时加强气道湿化,勤吸痰、拍背,以保持呼吸道通畅,应用脱水药物时应注意监测患者肾功能,可每天监测一次,发现问题及时处理。另外,颅脑损伤患者中,交通事故较多,男性较女性多,年龄以15～46岁最多。随着现代交通的发展,车祸有增无减,加强安全教育,减少创伤发生率是全社会和医学界共同的责任。

[1]张震军,张春阳,苏里.额叶脑挫裂伤治疗体会[J].中华神经外科杂志,2008,4:270.