椎管内肿瘤的诊断与治疗体会

郭 存 李红霞

河南南召县人民医院 1)骨科 2)外科 474650

椎管内肿瘤是指生长于脊髓或与脊髓相连接的组织,包括神经根、硬脊膜、血管、脂肪等组织的原发或继发的肿瘤。椎管内肿瘤是神经外科常见疾病,手术切除是一种有效的治疗方法。我们自2002-06～2008-08采用半∕全椎板切除椎管内肿瘤摘除9例,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例,男6例,女3例;年龄42～65岁,平均47岁。肿瘤部位:颈段2例,胸段4例,腰段2例,腰骶段1例。髓外硬膜下8例,硬膜外1例并椎管内外互通。

1.2 临床表现 本组病例病程5个月～6 a,平均10.4个月,9例病人均有病变部位以下肢体疼痛及感觉异常。疼痛最多见,有7例患者出现疼痛,多数为根性疼痛,少数为节段性胀痛;感觉异常次之5例,早期麻痒、蚁行感或灼烧样感,感觉过敏或减退。5例存在不同程度的运动障碍,其中3例有肢体瘫痪征,4例出现病理反射,腱反射亢进3例,减弱5例,4例伴有括约肌功能障碍。术前通过X线摄片、CT及MRI扫描协助诊断。脊髓外硬膜下肿瘤大部分偏向椎管一侧。

1.3 手术方法 采用局麻或连续硬膜外麻醉,患者取俯卧位,胸腹两侧及骨突部位垫软垫,根据术前CT、M RI影像资料确定的肿瘤部位,用C型臂X机透视准确定位,以病变部位为中心取后正中切口,根据肿瘤范围暴露相应的椎板及切除椎板范围,以肿瘤为中心用枪式咬骨钳咬去相应棘突、椎板、黄韧带,暴露椎管后辨别硬膜囊和肿瘤的关系,选择脊膜膨隆处纵行切开硬脊膜,保护脊髓和神经根,用神经剥离器小心轻柔分离肿瘤,力争彻底、完整取出肿瘤。生理盐水冲洗,缝合硬脊膜。硬膜外肿瘤无需切开硬膜囊,仅神经剥离器分离粘连,将其取出。冲洗切口,椎管旁常规置管闭式引流,再依次逐层缝合切口。

1.4 术后处理 术后预防性抗菌素应用,常规给予脱水剂、激素及神经营养药物,绝对卧床3个月,观察术后症状、体征等变化,了解感觉运动和括约肌功能恢复情况。术后3个月、6个月、1 a复查影像学资料,了解病变部位脊柱稳定性和脊柱脊髓情况。

2 结果

本组9例瘤体切除完整,无脊髓及神经根损伤和术后血肿压迫等并发症。手术时间50～90 m in,平均70 min。术后1例出现脑脊液漏,经体位改变和局部压迫治疗3～7 d脑脊液漏消失,1例复发。切口均一期愈合。病理检验:神经鞘瘤3例,囊肿2例,脊膜瘤1例,脂肪瘤1例,神经纤维瘤1例,神经纤维肉瘤1例。术后随访6个月～2 a,平均13个月,术前运动障碍、感觉障碍及疼痛术后均得到不同程度改善。

3 讨论

椎管内肿瘤是中枢神经系统常见的疾病之一,椎管内肿瘤多起病隐匿,症状不典型,诊断比较困难,误诊率及漏诊率较高[1],早诊断、早治疗是减轻患者痛苦,减少功能损失的最好办法。尤其髓外硬膜内肿瘤属良性,一旦定位诊断明确,应尽早手术切除,多能恢复健康。

3.1 椎管内肿瘤的鉴别 椎管内肿瘤无论是髓内、外,或是硬脊膜内、外的肿瘤,都有其发生发展的规律。髓内肿瘤首发症状多为肢体麻木无力,感觉障碍多从上向下发展,呈节段性,有感觉分离,存在节段性感觉障碍。运动障碍以下运动神经元症状明显,广泛肌萎缩,锥体束征出现晚且不显著。脊髓半切征髓少见或不明确。髓外肿瘤多为根性痛且有定位意义,疼痛于夜间或卧床时加重,可能为硬膜外静脉丛充盈增加所致;锥体束征出现早且显著;感觉障碍多自下而上发展,相继出现脊髓压迫症状、大小便功能障碍。椎管内肿瘤需要和颈椎病、腰椎间盘突出症、脊柱结核、脊髓炎、脊髓变性疾等[2]在影像学上的鉴别,M RI已成为椎管内肿瘤诊断的理想方法。MRI不仅能清楚的显示椎管内肿瘤的位置、大小、范围、有无水肿、出血、钙化、囊性变、空洞等改变,还可对肿瘤的性质作出初步诊断。

3.2 手术注意事项 硬脊膜外的肿瘤及髓外硬脊膜下肿瘤边界清楚者可做到完全切除。(1)术前使用C型臂X线机精确定位。(2)术中操作轻柔,减压充分,切勿损伤脊髓,尤其在颈胸段肿瘤时,处理脊髓侧面或前方的瘤体时,椎板减压要足够,宁可多牺牲骨结构,以便充分暴露瘤体,减少在切除肿瘤过程中造成的脊髓损伤[3],要合理应用器械,减少误伤[4]。(3)肿瘤偏向并局限一侧,并且与周围组织界限清晰的可行半侧椎板和小关节切除,保留了棘上韧带、肌肉、棘突和另一侧椎板,对脊柱稳定性影响小[5]。胸腰椎椎管内肿瘤必需扩大切除范围,行全椎板切除术的同时重建脊柱稳定性可行椎弓根内固定或植骨融合,增加脊椎的稳定性。(4)对手术时间过长,或手术可能损伤脊髓者给予甲基强的松龙冲击治疗。

总之,对于椎管内肿瘤病例要早诊断、早治疗,便于切除肿瘤,利于神经功能恢复。对于肿瘤切除过程中破坏关节突过多影响脊柱稳定性时,给予内固定并植骨恢复脊柱稳定性。

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