全脑血管造影并发脑血管痉挛的病因及治疗

康孝理

河南濮阳市油田总医院神经内科 濮阳 457001

脑血管造影是诊断脑血管病的常用检查方法,是诊断颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内外血管狭窄等疾病的金标准,但脑血管造影是一项有创检查,可引起多种并发症,其中脑血管痉挛(CVS)是最严重的并发症之一,是造成死亡或残疾的主要原因。本文总结了2001-05～2010-05行脑血管造影检查的306例病人中CVS发病及治疗情况,从而对CVS的发病原因、临床表现和治疗进一步认识。

1 材料和方法

1.1 临床资料 306例中男208例,女98例;年龄23～79岁,平均(51.12±2.42)岁。其中短暂性脑缺血发作(TIA)101例,椎动脉供血不足56例,脑梗死129例,原发性脑室出血3例,静脉窦血栓4例,蛛网膜下腔出血13例。其中103例TIA于发病后半月症状控制后行血管造影术,余54例均于发病后1月行DSA检查。

1.2 方法 造影剂选用优维显(每1 m L含碘300 mg)。造影设备为美国GE公司LCV+1250 mmA数字减影血管造影机;导管选用5F造影导管(美国Cordis),导丝为0.889 mm泥鳅导丝(美国Cordis)。所有病例均采用Seldinger技术经股动脉插管,经动脉鞘插入导管依次至双侧颈内动脉,导管尖端置于颈内动脉相当于第二颈椎高度,以4～5 m L/s速率注入造影剂8 m L,实时采集图像,直至静脉窦清晰显影;椎动脉造影时选择发育较好的一侧椎动脉,导管尖置于椎动脉起始部远端,造影剂注入量为5～6 m L,注入速率3～4 m L/s。当脑血管造影过程中发生脑动脉痉挛时,首先判断血管痉挛的严重程度,痉挛程度以痉挛发生前后血管直径(基础值—痉挛值)/基础值×100%表示,＜10%为正常;10%～20%为轻度痉挛;20%～30%为中度痉挛;30%～80%为重度痉挛。对于造影后出现脑血管痉挛,在排除再出血,脑积水毒性损害等其他因素所致脑血管痉挛的前提下,TCD检查显示大脑中动脉平均血流速度(VMCA)超过120 cm/s,结合患者出现迟发性神经功能损害表现及定位体征,可诊断为脑血管痉挛。

2 结果

2.1 脑血管痉挛血管影像学表现 在306例次脑血管造影过程中发生脑血管痉挛28例,发生率9.1%。重度痉挛9例,占2.9%。具体表现为:(1)颈动脉管壁不光整,呈波浪状或锯齿状12例,发生率3.9%,在CVS中占42.8%。该类病人颈内动脉血流通畅,颈内动脉各分支显影良好,病人无主观症状及神经定位体征。(2)中度痉挛:动脉管腔狭窄7例,该类患者出现一过性头晕、头痛及肢体麻木症状,无须作特殊处理,停止操作后10m in内均可自行缓解。(3)重度痉挛9例,其中于术中出现脑血管痉挛症状的6例,术后1 h内出现症状者3例。颈内动脉系统血管痉挛7例,椎基底系统者2例。出现头痛、恶心、失语、偏身肢体麻木无力7例,意识丧失、双上肢抽搐1例,眩晕、双眼失明但光反映存在1例。6例术中出现脑血管痉挛症状的血管影像显示,4例颈内动脉不显影或造影剂滞留,病人短时间内出现昏迷。2例显示双侧椎动脉明显变细,基底动脉造影剂滞留。3例术后出现症状的病人均为术后1 h内发病,表现为头痛、失语、偏身肢体麻木无力。立即行TCD检查,3例均为大脑中动脉痉挛,平均流速≥120 cm/s。28例均于术后行头颅CT及M RI检查,均未发现再出血及新梗死灶。

2.2 治疗结果 对于术中发生的轻、中度脑血管痉挛的19例病人,均在终止操作后痉挛消失,未作特殊处理。对于术中出现的重度脑血管痉挛症状的6例病人,根据临床表现及脑血管造影图像,判断血管痉挛的位置,立即将导管置入颈总动脉或椎动脉,导管内注射肝素盐水10 m L,罂粟碱30 mg,尿激酶25万U,静脉推注地塞米松10 mg;3例术后出现症状的病人,给予静脉推注罂粟碱30 mg,地塞米松10 mg,以及微泵静脉持续滴注尼莫地平(20mg/d)5～7 d,所有病人均于术后给予升高血压,扩容、血液稀释的3H治疗。经以上治疗后,6例术中发生脑血管痉挛病人术中立即复查造影,4例CVS得到明显缓解,另2例术后给予持续滴注尼莫地平3 h后症状消失,未再复发,3例术后出现症状的病人,经治疗于3 d内恢复,神经功能缺损症状完全消失,未遗留任何后遗症。

3 讨论

由于DSA在临床中的广泛应用,其所造成的并发症也逐渐受到重视,通过回顾性分析我院306例脑血管造影病历,发现28例在手术中或术后1h内有不同程度的CVS发生。其中有16例出现神经系统症状及定位体征,行头颅CT及MRI检查排除再出血及新的脑梗死病变,术中或术后应用扩血管药物罂粟碱、尼莫地平及扩容升压等药物治疗后恢复良好,充分说明脑血管痉挛为DSA所诱发。目前,对脑血管造影中致脑血管痉挛(CVS)发生的确切机制尚不明确,一般认为,急性CVS是由于某种因素使血管平滑肌收缩所致[1]。而脑血管造影术中所致脑血管痉挛的原因有以下几方面:(1)造影技术的熟练程度与机械刺激:操作者若导管技术熟练,动作轻柔,则不会诱发血管痉挛。由于血管变异及其他原因致操作时间过长,或导丝柔软性欠佳,也易损伤血管壁造成脑血管痉挛[2],且有时导丝在导管内停留时间过长,不仅可直接刺激血管内皮,而且由于其本身的弹性和张力,可对血管壁造成牵拉,尤其在血管走行迂曲时,这种牵拉效应更为明显。血管内平滑肌对这种牵拉、刺激产生收缩反应,导致CVS发生。但这种痉挛是短暂的,只要刺激因素消除,很快得到缓解。这要求操作者在手术过程中应动作轻柔迅速,尤其当导管导丝通过血管分叉、转折、迂曲部时更应轻柔,缓慢,且要选用质量较好、韧度适中的导丝,以减少导管对血管壁的刺激。(2)造影剂刺激,造影剂是脑血管造影过程中不可缺少的成像物质,除了过敏反应外,还可引起病人其他不适和不良反应。本组病例中造影剂引起的CVS 6例,均发生在颈动脉远端有明显狭窄的患者,应用高压注射器注射9m L造影剂,发生部位临近导管口处,痉挛段血管壁呈波浪状、串珠状。这是因为刚经导管注入血管的造影剂浓度较高,速度快,且远端血管狭窄,致局部压力大、浓度高所致。随着造影剂与血液混合而逐渐被稀释,对较远段和末稍血管的刺激逐渐减轻。为了避免CVS的发生,在脑血管造影时应控制所用造影剂的总量、浓度、注射速率,尤其是筛选到的远端血管狭窄的患者。(3)特殊疾病易产生脑血管痉挛,严重动脉硬化者,血液呈高凝状态者。该组3例TIA发作病人,造影显示有颈动脉硬化斑块,1例静脉窦血栓病人,上矢状窦完全闭塞,血液呈高凝状态,因血管变异,导丝在导管内停留时间2m in,致脑血管痉挛发生,患者突然出现失语、左侧肢体麻木无力,立即拔出导丝,于右侧颈总动脉处,导管内注入罂粟碱30 mg,尿激酶10万U,肝素盐水10m L,并立即终止手术。

DSA致脑梗死已有报道[3],而脑血管痉挛在其发病中起着重要作用。因此,对DSA并发脑血管痉挛患者应及早诊断并及时采取急救措施。对于轻到中度的CVS尽快完成造影过程后立即撤出导管,消除刺激可很快自行缓解。无需特殊处理,所有病例均无不良反应或后遗症发生。对于重度CVS应积极给予解痉治疗,避免长时间痉挛后继发血栓形成,我们对术中出现的重度脑血管痉挛,立即导管内注入罂粟碱、肝素盐水和尿激酶,防止血栓形成。Mathis等[4]认为30 mg的罂粟碱是安全有效的,并立即终止手术,并将病人送入监护室,给予微泵缓慢静脉注射尼莫地平。同时给予升高血压,扩容、血液稀释的3 H治疗,9例病人均完全恢复,未遗留任何后遗症。因此,我们认为对于那些容易发生脑血管痉挛的患者,如有脑血管痉挛史者,血液呈高凝状态,血管彩超显示有大动脉狭窄的病人,除去以上几种病因外,应做好DSA检查前的准备,如应用尼莫地平预防脑血管痉挛的发生。

[1] Macdonald RL,Weir BKA.Free radicals and cereb ral vasospasm[J].Free Rad Biol Med,1994,16:633-643.

[2] 李明华编著.神经介入影象学[M].上海:上海科学技术文献出版社,2000:37.

[3] 黄建平.数字减影血管造影致脑梗死2例报告[J].中华神经科杂志,1998,3(1):68.

[4] M athis JM,Jensen M E,Dion JE.Technical considerations on intra-arterial papaverosine hyd rochloride for cerebral vasospasm[J].Neu roradiology,1997,39(2):90-98.