高血压性脑出血后迟发性脑水肿10例临床分析

朱继人 孙巧丽 邱茜茜 范波胜

河南焦作煤业集团中央医院 焦作 454000

脑水肿形成是高血压性脑出血的一个重要并发症,常在出血后第2～7天达高峰,第10～14天基本消失,但部分中、小量脑出血患者在发病14 d后复查头部CT仍有明显脑水肿,使得临床症状恶化,称为迟发性脑水肿[1]。本院2000年以来共收治高血压性脑出血迟发性脑水肿10例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男7例,女3例,年龄36～78岁,平均56.3岁;均有高血压病史6个月～30年,有糖尿病史4例,冠心病史3例。入院时意识模糊3例,意识清楚7例,主要症状为不同程度的肢体运动、感觉障碍。

1.2 头颅CT检查 10例均在起病当天即行头颅CT检查,出血在左侧基底节出血4例,左侧丘脑出血1例,左额叶1例;右侧基底节出血3例,右侧颞叶1例。按多田氏公式计算血肿量,出血量20～30m L者4例,31～40 m L者4例,40～50 m L者2例。

1.3 治疗方法 入院时全部病例予以脱水剂、脑细胞营养物及预防肺部感染和消化道出血等相关药物治疗,其中4例有手术指征,但家属拒绝手术治疗。所有病例2周后神经功能无明显改善、精神状态差、意识障碍加重,及时复查头颅CT显示血肿无增大并有所吸收,亦无出现新的出血灶而原病灶周围水肿范围较前明显扩大,出现指样征,甚至有2例患者出现水肿波及对侧半球及脑干。遂加用呋塞米、甘油果糖、白蛋白加强脱水治疗;应用糖皮质激素以抗炎;应用尼莫地平改善血肿周围微循环并减轻水肿;行手术治疗5例,其中开颅血肿清除2例,微创穿刺引流3例。

1.4 结果 基本治愈4例,好转5例,死亡1例。

2 讨论

脑出血是临床的一个常见病、多发病,脑水肿是出血后的常见并发症,常规的脑出血后水肿,多在出血后3～7 d达高峰,随后随着血肿的逐渐吸收水肿将逐渐减退。然而,本组病例2周后神经功能无改善、意识障碍加重,及时复查头颅CT显示血肿无增大并有所吸收,而原病灶周围水肿范围较前明显扩大,出现指样征,甚至个别患者出现水肿波及对侧半球及脑干。目前,称这种脑出血发病2周后仍出现明显的脑水肿为迟发性脑水肿。脑出血后早期脑水肿[2]的形成主要与血浆蛋白积聚,血脑屏障渗透性增高,凝血酶的作用及红细胞溶解和血红蛋白的毒性作用等有关,而脑出血后迟发性脑水肿形成的机制目前尚不清楚,可能与血肿周围脑组织再灌注损伤、血肿内毒性物质的持续释放以及病程中血压控制不良有关。

目前,高血压脑出血后迟发性脑水肿尚无统一诊断标准,总结本组患者病情特点,笔者认为对于对中、小量脑出血患者在常规治疗后意识状态改善,但继续治疗2～3周后再次意识障碍加重,即由清醒进入嗜睡、昏睡、甚至昏迷状态,以及出现难以控制的持续高血压、中枢性高热及缺氧表现者应警惕迟发性脑水肿的发生,应及时复查脑CT。一旦确诊迟发性脑水肿,应及时治疗。对于意识清楚患者可在原脱水治疗基础上联合其他脱水剂加强脱水治疗,尤其是单一应用甘露醇的患者,因长期应用甘露醇后,由于病理改变致血脑屏障受损,甘露醇进入病灶脑组织中蓄积,到一定量时将高于血液中的浓度而形成逆向渗透压梯度,不利于脑水肿的消除。还可应用糖皮质激素以抗渗出、对抗炎性介质的作用;应用钙离子拮抗剂尼莫地平可有效改善血肿周围微循环,减轻水肿[3];并继续应用清除自由基药物及脑保护剂等。而对于意识不清、有脑疝形成可能的患者,应及时给予血肿穿刺引流或开颅血肿清除或微创治疗,以求挽救患者生命。

[1] 何敏,韩江全,李向荣.脑出血后迟发性脑水肿1例报告[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(1):95-96.

[2] 蒋中凤,王东生,许晓辉,等.脑出血灶周水肿相关因素的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(19):1-3.

[3] 富奇志,娄季宇,李建章.不同时间应用尼莫地平对脑出血血肿体积及脑水肿的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(2):3-5.