合并十二指肠乳头旁憩室ERCP操作方法的探讨

2010-02-10伍卫于澜*

中国医药指南 2010年8期

伍卫于澜*

1 四川省成都市金堂县第三人民医院（610406）

2 四川省成都市第三人民医院（610031）

合并十二指肠乳头旁憩室是内镜下逆行胆胰管造影（endoscopic retryrade cholangio pancreatograph，ERCP）操作困难和失败的重要原因，并易发生出血、穿孔等严重并发症，近年来我们采用斑马导丝引导下针状刀预切开乳头插管的方法，提高了成功率，减少并发症的发生，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

1999年11月至2006年12月共实施ERCP 387例，合并十二指肠乳头旁憩室ERCP 72例（18.60%），其中男34例，女38例，年龄最大87岁，最小17岁，平均63.72岁。诊断为胆总管结石31例，胆总管下段狭窄，包括狭窄性乳头炎23例，憩室综合征11例，胆管癌4例，胆道损伤3例。

2 方法与结果

对合并十二指肠乳头旁憩室ERCP操作方法的探讨我们经历了3个阶段，第一阶段（1999年11月至2002年12月）仅使用造影管直接插管的方法，共20例，成功10例，成功率50%，无明显出血及死亡；第二阶段（2002年12月至2005年6月）对造影管不能直接插入的病例采用针状切开刀进行预切开，再进行插管造影的方法，共22例，成功16例，成功率72.7%，但6例术中明显出血，1例术后出现大出血和胆道感染，因多器官功能衰竭死亡；第三阶段（2005年6月至2006年12月）采用调整插管视野和角度，用造影管向上挑起乳头及在斑马导丝引导直接插管的方法，联合采用斑马导丝引导下针状切开刀预切开乳头，然后再行插管的方法，共30例，成功28例，成功率93.3%，仅1例术中出血，无死亡。

3 讨论

既往对十二指肠憩室缺乏足够的认识，加之临床表现无特异性，临床诊断该病十分困难，曾被认为是罕见病。近年来，随着 ERCP的广泛开展，乳头旁憩室检出率有所提高，据国内文献报道为2%～22%[1]，国外报道为5%～23%[2]。日本报道十二指肠憩室的尸检发现率为22%。我们进行ERCP 387例合并乳头旁憩室者72例，占18.60%，与国内外报道相符合。

合并乳头旁憩室时，乳头的位置发生改变，不易调整好插管的方向和角度，憩室造成胆管下端扭曲使之呈弧形走向，使造影管在开口处即抵在胆管壁上无法深入胆道，常造成插管失败。尤其是乳头开口位于憩室侧壁或底部时，操作更困难。此时若采用常规操作方法成功率低，并易发生出血、穿孔等并发症[3,4]。

本组病例在第一阶段成功率仅为50%，以后对直接插管困难的病例，采用针形刀直接预切开乳头的方法，成功率有所提，为72.7%，但由于切开时缺乏引导及导丝对切开深度的指示，切开有一定的盲目性，并发症也明显增加，EST后明显出血6例27.18%（6/22），并有1例患者术后出现大出血和胆道感染，最后死于多器官功能衰竭，教训深刻。在总结经验的基础上，对操作技术作进一步改进，联合采用斑马导丝引导下针状切开刀预切开乳头，然后再行插管的方法，成功率提高为93.3%，并发症发生率下降，仅1例出现明显出血，无穿孔及死亡。

对合并乳头旁憩室ERCP的操作方法，我们有以下体会：①要有娴熟的内镜操作技术；②对合并乳头旁憩室ERCP的困难性要有充分的认识和准备；③操作中应小心谨慎，动作轻柔，要准确判断憩室与乳头的解剖关系、憩室的大小、深浅、状态、憩室可能导致的胆胰管移位的方向等；④避免盲目插管，过多注入对比剂，采用不同体位，调整插管的位置和角度，使造影管向内镜视野的外上方插入，并向上挑起乳头拉直憩室造成的胆管下段弧形走向，使造影管顺利滑入胆道；⑤斑马导丝引导下插管更为顺利和安全，导丝前端柔软，不会引起出血和穿孔，不会形成假道，插入导丝后透视可避免插管进入胰管和注入造影剂诱发胰腺炎；⑥憩室部位肠壁薄弱，切开过大或偏差，可致大出血、穿孔等严重并发症的发生斑马导丝引导下针状切开刀预切开乳头更为安全，导丝可引导方向，指示切开的深度，切开时应从开口处挑起，混合使用电凝和电切切开1～3mm，可以插入造影管即可；⑦如切开时不能避开十二指肠环形皱壁，不可直接切开环形皱壁，以免引起难以控制的出血，可在乳头纵形隆起的口侧段以开窗法切开；⑧针状切开刀不应伸出过长，以2～4mm为宜，并且要逐层切开，要确保切开时视野清晰，乳头显露良好；⑨造影成功后如需进一步切开乳头进行治疗，如取石、置放支架、鼻胆管引流等，应换用弓形刀切开足够长度；⑩若发生明显出血，可用电凝止血和（或）用0.2%肾上腺素盐水局部喷涂止血。