影响悬雍垂腭咽成形术疗效的因素

高 巍

丹东市第一医院2004年9月至2006年11月共为42例OSAHS患者施行了H-UPPP手术，有效率69%，13例症状改善不明显，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

42例OSAHS患者，按杭州会议诊断标准，其中中度30例，重度12例；男39例，女3例；年龄26～57岁，平均41.5岁。术前均行PSG监测，手术方式均采取H-UPPP。

1.2 研究方法

查阅患者有关资料，记录所有患者术前利用PSG监测和体质量指数（BMI）的结果。术后进行复查和追踪，部分患者复查PSG。复查内容包括AHI、术前术后最低血氧饱和度、BMI。比较术前术后以上数值的变化综合评定，进而区分出手术后治疗效果不佳的患者，并对术后治疗效果不佳的患者进行综合分析和探讨。

2 结 果

手术治疗42例患者，按2002年杭州会议疗效评定标准，治愈6例，显效21例，有效2例，无效13例。13例疗效不满意患者，表现为术后3～6个月再次出现睡眠时打鼾，张口呼吸，憋气等临床症状，术后PSG监测提示AHI与术前无明显下降，最低血氧饱和度＜92%或好转程度＜50%。13例中，都为年龄较大者，5例肥胖，BMI＞23；4例伴有中枢性睡眠呼吸暂停综合征；2例肥大性鼻炎和鼻中隔偏曲；2例舌体肥大。相应给予减肥，鼻中隔黏膜下矫正术和下鼻甲部分切除后，临床症状缓解。

3 讨 论

OSAHS的病因是多方面的，主要是上气道结构异常因素，包括鼻腔、鼻咽、舌根、喉咽等部位的狭窄、阻塞，上下颌骨骨性结构异常等。H-UPPP手术主要是针对腭咽平面的狭窄和阻塞患者的治疗方法。肥胖因素对手术的影响：亚洲人的BMI＞23为超重，BMI＞25为肥胖。肥胖者脂肪蓄积过剩，增加呼吸和循环系统的负担，入睡后肌张力低下，因而咽腔缩小，更易发生鼾声。术后体质量增加可引起腭帆间隙的脂肪沉积，使咽腔缩小，症状复发。鼻腔狭窄和阻塞：鼻中隔偏曲，肥大性鼻炎，使鼻腔有效的通气面积减少，致鼻阻力增加，是鼾声的来源之一，加重了OSAHS。其病理机制为：①鼻阻力可占上气道阻力来源的50%以上，鼻腔狭窄可增大上气道阻力，导致吸气时咽腔负压增大，加重了咽腔的塌陷；②鼻气流的减弱，使患者的鼻腔一咽部神经反射作用消失或明显减弱，进而使咽部开大肌（如，腭帆张肌、颏舌肌、悬雍垂肌等）的作用减弱而导致咽部气道狭窄，塌陷性增强；③鼻腔狭窄往往导致患者睡眠时张口呼吸，而张口呼吸状态下颌骨下移，咽部前后径缩短，颏舌肌作用减弱，加重了舌后气道的狭窄。舌体肥大：睡眠时舌根后坠，使舌后气道狭窄，引起打鼾、憋气等症状。UPPP手术无效者的主要因素是下咽阻塞较重，对估计有下咽阻塞者，其简单方法可用间接喉镜检查，如能看到声带，下咽一般阻塞不重，看不到声带或仅看到声带的后l/3，说明有下咽阻塞。本文无效者术前曾行纤维喉镜检查下咽情况，让患者捏鼻吸气时，下咽壁塌陷阻塞喉入口处。舌根或会厌肥厚，过度肥胖者下咽黏膜明显肥厚而导致高度狭窄。明确OSAHS患者的咽部阻塞部位对估计术后疗效有重要临床指导意义。单纯腭咽部阻塞或伴扁桃体肥大者是H-UPPP最佳手术适应证且疗效显著，而伴有鼻腔狭窄因素者应前期先行处理，然后再行H-UPPP手术可使疗效提高。下咽阻塞严重者不宜单纯行H-UPPP手术治疗，可选正压通气（CPAP）治疗，或先行以扩大舌根后气道间隙为目的的手术，如舌根激光切除术、舌根舌骨固缩术、舌骨前移术、下颌骨前移术等。对过度肥胖者应配合减肥治疗[1-3]。

总之，单纯的UPPP手术疗效是有限的，不能有效地解决一些多部位狭窄患者以及肌肉、中枢调节机制和肥胖的治疗问题，因此，术前详细的病因评估，术前、术后的综合治疗，以及生活保健指导，阻塞平面的评定等，对提高OSAHS的远期疗效具有重大意义。

[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(6):403-404.

[2] 罗伟,缪东生,何飞等.体重指数和颈围与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病情程度的关系[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(6):460-461.

[3] 韩德民,王军,叶京英等.腭咽成形术中保留悬雍垂的意义[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(4):217-218.