空心加压螺钉治疗中老年股骨颈骨折的临床研究

李志辉 韦玉玲 谭建文 张修儒 陈瑞香

广东东莞厚街医院（523945）

股骨颈骨折是骨科临床常见病，以老年人多见。随着交通伤和坠落伤的增加，股骨颈骨折在中老年人群中发病率上升。股骨颈骨折不愈合（15%左右）和股骨头缺血坏死（20%～30%）是治疗中的主要问题[1]。人工假体已应用于65岁或70岁以上老年患者，中老年股骨颈骨折患者如何应用生物学固定技术进行治疗值得探讨。东莞厚街医院自2003年2月至2006年12月采用C型臂X线机透视下闭合复位、空心加压螺钉内固定的微创术式治疗中老年股骨颈骨折47例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组47例均为新鲜闭合性骨折，男28例，女19例；年龄48～62岁，平均55.2岁；左侧31例，右侧16例。按骨折部位分：头下型7例，头颈型11例，颈中型23例，基底型6例；根据Garden分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型21例，Ⅳ型9例。受伤到入院时间3h～4d。无禁忌证者6h内行急诊手术24例，其他患者行皮牵引（Ⅱ型）或胫骨结节牵引（Ⅲ、Ⅳ型），伤后24h内的患者常规进行髋关节穿刺减压。对合并内科疾病患者请专科处理，争取尽早手术。本组1例最迟手术为伤后6d。术前摄健侧髋关节X片，了解正常的颈干角及股骨颈长度，选择合适的空心加压螺钉。

1.2 手术方法

采用持续硬膜外麻醉。仰卧于手术牵引床，患侧臀部垫高20°。在C臂X线透视下，以Whitman法行骨折复位，复位标准以Garden对线指数160°～155°/180°为宜。复位满意后固定患肢于外展30°、内旋15°位。常规消毒铺巾，于髋前放置一枚斯氏针为指示针，该针正位与股骨颈正中线一致。证实复位良好时平行指示针打入第一枚导针，在正、侧位X片上位于股骨颈中央。套入平行导向器并紧贴皮肤，顺平行导向器周边3孔用手电钻钻入3枚导针至关节面下0.5～1cm。撤除导向器、指示针，透视下证实3枚导针呈三角形平行分布后，去掉第一枚导针，测量导针钻入深度，选择长度合适空心加压螺钉。在三根导针旁作约1.0cm纵行小切口达骨膜，套筒保护下钻孔、攻丝、拧入加压螺钉。螺纹部分必须通过骨折线，钉头至关节面下0.5～1cm。术中加压以保持骨折面的有效接触及正常股骨颈长度为标准。明显骨质疏松者不攻丝，以增加螺钉把持力。基底型骨折和骨质疏松者钉尾使用螺钉垫圈。C臂X线机透视空心加压螺钉位置满意，拔除导针，冲洗伤口，逐层缝合。

1.3 术后处置

术后2d指导下肢功能锻炼，2周后扶双拐下地行走。术后慎用止血药，穿丁字鞋4周。继续对各种内科疾病进行治疗。门诊定期复查X片，骨折愈合方可去拐。

2 结 果

全部患者经过2.5～4年随访，骨折愈合时间为4～12个月，平均5.8个月；骨折44例愈合，愈合率93.6%，3例头下型发生股骨头缺血性坏死，股骨头坏死率6.4%。功能评定按Harris 髋关节功能评分标准[2]，从功能、疼痛、髋关节畸形及活动范围4 项评定，总分为100 分，90分以上为优，80～89 分为良，70～79 分为可，70 分以下为差。本组优35例，良8例，优良率89.1%；可1 例（2.1%），差3 例( 6.4%) 。

3 讨 论

股骨颈骨折在临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要问题。中老年人本身骨质量开始下降，骨折时股骨颈所承受的创伤能量较大，可导致骨折不愈合和股骨头缺血坏死。在诸多致病因素中，能治疗干预的只有手术时机、复位质量、内固定质量。早期微创手术使股骨颈骨折解剖复位、有效内固定，让扭曲受压与痉挛的血管尽早恢复畅通，保护残存血运，减少股骨头缺血性坏死或骨不连的发生。本组急诊手术24例（6h内），随访期间无1例发生骨折不愈合和股骨头缺血坏死，证实早期微创手术治疗对股骨颈骨折预后非常重要。对不能急诊手术者，应积极采用其他治疗方法干预。我们运用手法复位或行牵引治疗使骨折复位、肌肉松弛，使扭曲的血管恢复通血，最大限度保留股骨头残存的血供。复位质量的好坏与预后密切相关，本组骨折复位均达到Garden对线指数Ⅰ～Ⅱ级复位，为愈合奠定良好的基础。伤后24h内予以髋关节穿刺，持续负压吸除淤血，减轻关节内压力，使受压血管早期恢复供血，促进骨折愈合。股骨颈骨折的治疗即要解剖复位、有效固定；中老年患者又要操作简单，微创手术，尽量减少内固定物对股骨头血供的损害和对股骨颈骨结构的破坏。空心加压螺钉是目前治疗股骨颈骨折理想固定材料[3]，具有良好的抗压力、抗旋转、抗剪力。我们在确保有一枚螺钉通过股骨距时，仅用两枚螺钉固定，达到有效固定的同时减少对股骨头血运和骨质的损害，从而降低缺血坏死率和不愈合率。保护骨折部的血液供应，进行微创操作，远离骨折部位进行复位，符合生物学接骨的观点[4]。我们认为早期复位、穿刺减压、微创固定、保护血运与骨结构的治疗方法，能增强临床工作的针对性，取得满意疗效。

空心加压螺钉治疗的优越性：①空心钛合金螺钉具有生物相容稳定性、耐腐蚀性及抗疲劳能力，具有植入人体可长期留存的优势。②手术时间短，创伤小，出血少，操作简单，并发症少，愈合率高；螺钉体积小，占位少，对股骨颈骨结构和血运破坏小，符合微创观点。③螺钉固定的有效性。通过螺钉使骨折端适度加压，形成有效固定，抗剪力，抗旋转效果好，是一种符合生物力学原理、稳定和牢固可靠的内固定[5]。④术后骨折端吸收而产生间隙时，钉的无螺纹部分可向外滑动使间隙消失，继续保持骨折端接触，有利于骨折愈合。⑤空心加压螺钉的中空结构对股骨头具有减压作用，避免骨内高压，缓解疼痛。减压后可改善股骨头血供，促进骨折愈合。⑥不需特殊护理，能早期下床活动。

空心加压螺钉治疗中老年股骨颈骨折，手术操作简单，固定可靠，创伤小，有效保护骨折部位的血运，骨折愈合率高，是生物学固定理念的具体应用。空心加压螺钉在倡导生物接骨术的今天仍有广阔的前景。

[1]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰. 实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991:636.

[2]蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京:人民卫生出版社,2005:131-134.

[3]石忠琪,魏万福.改良中空加压螺钉在股骨颈骨折中的应用[J]. 骨与关节损伤杂志,2000,15(4):300.

[4]王军强,王满宜.骨折的生物学固定[J]. 中华骨科杂志,2002,40(7):543-546

[5]李赤峰.三根中空双头螺纹加压钉经皮固定治疗股骨颈骨折[J].实用骨科杂志,2003,9(5):418-419.