关于肾病综合征引起肺水肿误诊分析及教训

金宗国

肾病综合征引起胸部的病理变化，在临床并不少见，国内文献迄已有多次报道[1,2]。担此病多伴有缺乏胸部典型表现，只单靠胸片分析，易与其他疾病相混淆。现将自从2001年以来共收98例肾病综合征的胸片中，曾经误诊过13例的病例中进行整理、分析，以有助于提高临床和影像医师的诊断水平。

1 临床资料

男性9例，女性4例，年龄17～65岁，病情1.5个月～14年。主要临床表现为起病可急可缓、病情变化快，大多数患者头痛、恶心呕吐、咳嗽、呼吸困难等。查体：急、慢性病容，但神志清楚，面色苍白，全身有明显浮肿，眼睑及咽腭部无黄染、充血，体表均无皮疹及出血点，体温36.7℃，血压正常或偏高，心率略快。实验室检查：日尿量＜250mL，尿蛋白Ⅲ以上，血浆蛋白中总蛋白3.5～5g%、白蛋白2.5～2.9g%。X线及CT表现：肺纹理增粗、模糊并呈网状10例；两肺中下野透光度差并可见斑点状、小片状边缘模糊影者7例；单侧或双侧少、中等量胸腔积液者8例。8例胸腔积液通过胸穿抽液检查均为漏出液，12例经临床治疗随访观察，肺内病变短期（5～12d）有明显消失。1例经观察中发现肺内有部分病灶仍出现，确诊为合并感染。

2 讨 论

肾病综合征发病机制是很复杂的，不同的肾脏疾病有不同的病理变化。但文献报道[3]，无论什么原因的此病基本的病理缺陷是相同的，即肾小球毛细血管的通透性增加，致血浆中的蛋白的成分从尿中大量丢失，同时醛因酮及抗利尿素分泌增加使尿量少，水钠潴留而导致胸部变化的主要因素。

胸部的病理改变为肺组织及胸膜上皮细胞、毛细血管及血管周围组织细胞。当血浆蛋白浓度下降时，有利于液体从上皮细胞、毛细血管漏入胸膜腔内，而不利于液体回收，导致肺组织充血、水肿，临床表现为呼吸困难、咳嗽等。本组病例均有此症状，对此认识不定或忽视，而未能及时寻找临床原因，是造成误诊的主要原因。

本组病例主要X线及CT表现包括：①两肺中下野纹理增多、紊乱、模糊呈网格状。②肺内小片状模糊影，主要为肺门周围及中下野，大小不同，密度较淡，边缘模糊[4]。③胸腔积液出现一般少至中等量，可单侧也可双侧，与肾功能衰竭的胸部变化几乎相同的之处。④肾病综合征胸部表现多样化，常常几种表现同时存在，不同的个体有不同的表现，同一个体在疾病的不同时期表现也不同。

造成误诊的原因之一是未能充分考虑临床资料。肾病综合征在体内发生很复杂的病理改变，主要为毛细血管通透性增加，尿中大量蛋白丢失而导致血浆蛋白下降，醛因酮及抗利尿素分泌紊乱等。如13例临床表现与病因均符合与文献资料[5]的诊断标准。入院后短期内主要为利尿素药物治疗过程中，胸部改变有明显的变化，显然胸部X线及CT表现是由于肾病引起肺、胸腔内有不同程度的水肿、积液等这一征象的。误诊原因造成之二是对X线及CT影像观察不仔细、不全面。如13例胸片回顾分析，可见遗漏了①肺内的间隔线A、B、C等线，有此表现者5例，误认为肺内纤维病变。②肺纹理增宽、模糊，以及上腔静脉影略增宽者6例。③肺内均无活动性结核及陈旧性灶影。④均短时期内出现或消失如此明显的肺、胸腔内的改变。此上述的几种重要征象未能注意。上述几点往往提示肺水肿及漏出液的可能，如果本组病例一样，有明显的肾功能障碍时如发现胸部及胸膜腔此类征象，也要进一步仔细分析并短期内复查，解释胸部X线及CT表现的来源是完全可能的，但13例阅片时均忽视了上述几种表现。

3 结 论

凡是遇到临床肾病综合征类似的肾功能障碍引起大量血浆蛋白丢失者，如有胸腔积液及肺内有变化时，应考虑漏出液或肺水肿的可能性。如有典型临床特征的患者，不能满足于X线及CT表现上推理，重要的是解释它们的来源。要仔细、全面地分析X线及CT影像。可疑病例，应与临床相结合，并与治疗过程中及时随访，才能做出完整的结论。

[1]吴自运.肾小球肾病并乳摩性胸腹水一例报告[J].江西医学,1982,22(2):56.

[2]耿文华,宋繁锐.肾功能衰竭X线胸片表现(附32例对照分析)[J].实用放射学杂志,1994,5(10):287.

[3]石毓澍.临床肾病病学[M].天津:天津科学技术出版社,1982:202-204.

[4]王履琨,张月梅,陈立业等.肾功能衰竭的胸部X线表现(附59例分析)[J].中华放射学杂志,1987,4(21):202.

[5]林兆耆.实用内科学下册[M].北京:人民卫生出版社,1981:1958-1961.