腹股沟疝平片无张力疝修补术35例分析

王 东 徐晓峰 董宇良

自从Lichtenstein提出了无张力疝成形术的概念后，有张力的疝修补术逐渐被无张力疝修补术所替代。自2008年常熟市支塘中心卫生院采用平片对腹股沟疝作无张力修补，共35例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共35例患者，男性32例，女性3例。左侧14例，右侧19例，双侧2例。同时伴有心脑血管病7例，老年慢性支气管炎3例，前列腺增生4例。

1.2 材料

聚丙烯单丝编织成的平片。北京天助畅运医疗技术有限公司生产提供。

1.3 手术方法

采用连续硬脊膜外麻醉，于腹股沟韧带中点上方2.5cm与耻骨结节间作一长约5cm的切口，切开腹外斜肌腱膜将腱膜上下叶分离。游离精索显露疝囊等同传统手术，保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，小疝囊不必切开，高位分离后直接将疝囊回纳。疝囊未进入阴囊，将其远端剥除，创面严密止血，以防术后积液及血肿。如疝囊较大，则在疝囊中部将其横断，疝囊近端结扎并回纳入腹腔，远端不作剥离，作纵向切开并开放，疝囊内壁以电刀作多点电凝，放回原处。在精索后方将善释补片平整覆盖在腹横筋膜表面，补片剪孔让精索通过，以4号丝线将补片分别与耻骨结节、腹股沟韧带、腹内斜肌、联合肌腱腱膜和腹直肌前鞘固定，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后手术切口处以砂袋压迫6h，常规使用抗生素3～5d。切口疼痛不能耐受者，肌内注射曲马多止痛。

2 结 果

手术过程均顺利，所有患者均于硬膜外麻醉消失后自由活动。手术切口疼痛1～2d，个别患者术后需用曲马多0.1g肌内注射一次止痛。疼痛程度及持续时间明显比张力性修补术后轻持续时间短。术后无疝侧腰腹痛及髋关节伸直障碍。术后8例发热，体温超过38.5℃，第3天体温恢复正常。术后随访，最长2年，无复发。3例有不适感，但不影响生活。

3 讨 论

3.1 腹股沟疝是一种常见病。 腹股沟疝修补术巳经有100多年的历史，传统的Fergson法、Bassini法、Mcvay法、Halsted法疝修补术已经广泛应用。总体疗效满意，但均是有张力的修补法。将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓缝至腹股沟韧带来加强腹股沟管后或前壁。有共同的缺点，即将不同结构的解剖层次。强行缝合在一起，引起较大张力，也不利于愈合。术后复发率较高。国内有报道传统手术法复发率达7.1%[1]。而Shouldice法则通过修补薄弱的腹橫筋膜，并用腹横肌腱膜加固。其复发率明显低于Bassini法[2]，但其手术要求高，术者要作专门培训。基层医院难以推广应用。

1984年Lichtenstien在普遍常规使用补片时又提出了无张力的要求，无张力疝修补术所用材料由聚丙烯单丝编织而成，不可吸收，无排斥反应，具有良好的组织相容性，能迅速与人体组织黏合固定。用人工网片修补腹股沟管后壁，通过组织的黏合作用及人工合成网片内增生的纤维组织，形成较为坚实的组织结构，达到有效修复腹股沟管后壁的作用，使其能耐受较大压力的冲击，尤其适于充填较大缺损，还起到了预防复发的作用，使复发率显著降低。Rutkow等[3]报道2733例无张力疝修补术，随访6.5年，复发率＜0.5%，国内报道复发率＜1%～2.3%。因此，对于有慢性咳嗽、前列腺增生症排尿困难和习惯性便秘者等腹压增高者尤其适宜。而且由于平片无张力修补术操作较传统方法简便、手术时间短、创伤小，所以对有心脑血管疾病的高龄患者可以适当放宽手术指征。

3.2 手术要点，平片无张力修补术需注意以下几点：①严格遵守无菌操作原则，创面严密止血，防止术后切口感染而致修补失败。②疝囊较大（进入阴囊者）时需将疝囊中间横断，疝囊近端结扎缝合使其成为一个小疝囊，再回纳入腹腔。远端疝囊旷置，疝囊内壁多点电凝并切开，如果将疝囊远端剥离，则造成大创面，渗血多，术后极易产生阴囊血肿而再次手术。③手术切口要适当，以术中充分暴露内环及耻骨结节。精索游离要充分，否则补片不能完全覆盖疝发生的薄弱区，术后出现疝复发。补片孔径适当，包裹精索后孔径约容指尖为宜，过小则将精索卡压太紧，术后会引起阴囊水肿及睾丸的血液循环障碍，过大术后易复发。④补片要重叠远离hesselbadh三角边界3～4cm的组织是减少复发的重要步骤[4]。⑤补片的远端一定要盖过耻骨结节，并保持补片有轻度卷曲，以减轻术后疼痛和术后复发的机会。本组3例术后不适，为早期手术病例，补片放置时无卷曲。⑥固定补片时要避免把补片缝扎到神经分布丰富和高度敏感的耻骨结节和耻骨的骨膜上。同时如果骼腹下神经或骼腹股沟神经不可避免地穿过补片时，应将补片开小孔，使神经通过。

总之，成人腹股沟疝无张力修补术是安全有效、简单经济的手术，适合基层医院推广使用。

[1]刘秀新,苏振义,黄显利.腹股沟疝复发原因探讨[J].中国厂矿医学,2006,19(4):313-314.

[2]夏穗生.现代腹部外科学[M].2版.武汉:湖北科学技术出版社,2007:266.

[3]Rutkow IM,Robbins AM.Mesh-plug hernia repair,a follow-up report[J].Surgery,1995,117(5):597.

[4]马颂章.疝外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2003:145.