颅内动脉瘤术中破裂的防范及处理措施

王和平 罗志伟 张 晖 董 辉 董建平 杨永华

颅内动脉瘤是由于局部脑血管异常改变产生的，临床症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。目前介入治疗已逐渐兴起，但动脉瘤夹闭或结扎术仍是首选。颅内动脉瘤夹闭或结扎术最大的风险是动脉瘤术中破裂。而手术成功的关键是如何在术中有效预防动脉瘤的破裂及正确处理破裂的动脉瘤。2002年7月至2009年8月玉溪市人民医院神经外科收治颅内动脉瘤57例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组动脉瘤患者共57例，其中男性25例，女性32例，年龄范围26～84岁。神经影像学检查：其中28例行3D-CTA检查，29例行DSA检查，57例均行开颅显微镜下动脉瘤夹闭术。其中颈内动脉床突段6例，前交通动脉瘤23例，后交通动脉瘤20例，大脑中动脉瘤4例，大脑前动脉瘤3例，基底动脉顶端1例。动脉瘤大小0.5～3.2 cm，平均1.1 cm。52例首次出血，5例第二次出血。手术距最后一次出血时间为15h～14d，平均5.8d。术前病情按Hunt-Hess分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级24例，Ⅲ级23例，Ⅳ级4例。其中24例合并有高血压病史。

1.2 手术方法

全部病例都应用显微镜手术，较小的切口和暴露足已满足手术要求。同时排放脑脊液、应用高渗药物，过度换气也能扩大操作空间。伴有血肿者应首先清除血肿，彻底止血，使视野更为清晰，便于显微镜下操作。蛛网膜需要用镊子、小剥离子分离，遇到粘连增厚处用刀或锐性离断，切忌撕拉，以免牵动动脉瘤壁。牵拉组织要轻，否则会发生局部脑组织缺氧。暴露动脉瘤首先要找到载瘤动脉，以使术中动脉瘤出血时能及时置放临时阻断夹予以控制。其后暴露瘤颈部，从而予以夹闭或夹扎。

2 结 果

本组术中动脉瘤破裂12例，其中全麻插管至切开硬脑膜时破裂2例，分离载瘤动脉时破裂4例，暴露、游离动脉瘤体及瘤颈时破裂3例，夹闭或结扎瘤颈时破裂3例。其中8例成功夹闭瘤颈；3例因动脉瘤破裂出血量大，无法准确找到出血部位，1例瘤颈破裂，无法夹闭，行动脉瘤包裹亦不成功，此4例术后均死于脑疝。

3 讨 论

3.1 颅内动脉瘤术中破裂出血的原因分析

动脉瘤的大小、部位、与载瘤动脉的关系不同，颅内动脉瘤术中破裂的发生率不同。一般认为后交通动脉瘤、颈内动脉瘤术中破裂的发生率低，前交通动脉瘤术中破裂的发生率高[1]。早期手术与术中破裂的高发生率有相关性[2]。Lindert等[3]的研究显示，出血后48h内手术术中破裂的发生率较高。Suzuki[4]主张对各级患者行“超早期”手术，即在动脉瘤破裂后48h内手术。作者认为，虽然术中破裂的高发生率与早期手术有关，但大多数术中动脉瘤破裂的发生与患者术前出血较多，脑水肿严重、脑血管痉挛而致早期手术风险大增有关。早期手术可降低动脉瘤再发出血的病死率。动脉瘤的大小是否影响术中破裂的发生率，目前意见尚不统一。另外，动脉瘤＜1.2cm的术中易破裂，大于此者反而不易破裂，因为瘤内已形成血栓。本组合并高血压24例，其中动脉瘤破裂2例，可能与高血压患者之血管呈粥样硬化改变及术中血压不易平稳控制有关。

3.2 颅内动脉瘤术中破裂的预防

手术入路要精心设计，使动脉瘤能充分暴露，手术路径尽量短。骨窗边缘应贴近颅前、中颅凹底，必要时可磨除蝶骨嵴，即使磨除1～2cm也可以明显提高颅底Wiliss环的暴露程度[5]。另外还要注意以下几点：①熟练良好的麻醉，麻醉过程中，血压不波动。②在关键操作时降低血压。③手术轻巧娴熟。④分离动脉瘤困难时可临时阻断载瘤动脉。

3.3 颅内动脉瘤术中破裂的处理

因手术者个人经验、技术熟练程度、显微镜使用情况不同，术中出血的发生率相差很大，在8%～42%，瘤顶部出血的机会最多。本组发生12例，占21%。一旦瘤体破裂出血要冷静、耐心，尽快用吸引器吸住动脉瘤。如已有积血，则尽快吸除积血，再将动脉瘤吸住，用瘤夹夹住瘤颈。如有困难，用小肌块填入破口，而稍加压迫止血。若不能夹住瘤颈止血，则用临时血管夹阻断载瘤动脉后，再处理瘤颈。如果瘤颈根部破裂，可在临时阻断血流的情况下，在镜下缝合破口。动脉瘤破裂出血时盲目用大棉片填塞，虽然可能有助于止血，但可能使血流向深部，即使出血被止住，恐怕动脉瘤已被严重损伤，不得不行孤立手术。在用棉片填塞过程中脑组织也遭到损伤，这样就增加了手术病死率和致残率。

总之，手术操作失当易增加某些脑动脉瘤早期手术中破裂的机会;动脉瘤破裂后的急性脑膨出、盲目操作导致的副损伤是影响疗效的直接原因。脑动脉瘤夹闭术中破裂难以完全避免，注意术中各环节的预防及合理使用应急对策可有效预防动脉瘤术中破裂出血。即使动脉瘤术中破裂，用正常的方法予以缝合，亦多能止血，成功夹闭。本组动脉瘤术中破裂12例，其中8例经处理后顺利夹闭，效果良好。

[1]Sandalcioglu IE,Schooch B,Regel JP,et al.Does intraoperative aneurysm rupture influence outcome? analysis of 169 patients[J].Clin Neurol Neurosurg,2004,106(2): 88-92.

[2]Ragonovic Z,Pavlicevic G.Intraoperative rupture of cerebral aneuysms and use of temporary arterial occlusions[J].Surg Neurol,2002,58(5): 309-314.

[3]Lindert EJ,Bochor S,Perneczky A.The influence of surgical experience on the rate of intraoperative aneurysm rupture and its impact on aneurysm treatment outcome[J].Surg Neurol,2001,56(3): 151-158.

[4]Suzuki A.Treatment of cerebral vasospasm with hyperdynamic therapy.8th European Congress of Neurosurgery .Barcelona Spain 1987,P.283

[5]Sugahara T,Korogi Y,Nakashima K,et al.Comparison of 2D and 3D digital subtraction angiography in evaluation of intracranial aneurysms[J].AJNR,2002,23(9):1545-1552.