上消化道出血214例临床分析①

谢华彬

(四川省渠县人民医院消化内科 四川 达州 635200)

上消化道出血(UGB)是临床常见急诊之一,是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胰腺和胆囊等病变以及胃空场吻合术后空场上段病变引起的出血。上消化道出血是消化道疾病的严重并发症,临床上主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭。该病病情变化快,若不及时处理,病死率可达10%以上[1]。本文就收治的上消化道出血214例患者进行回顾性的总结分析,就其出血的病因进行初浅的探讨,并就其出血机理、诊断问题作简单的讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2004年1月至2008年12月因呕血和(或)黑便以上消化道出血于我院住院,并于48 h内经胃镜检查明确出血原因的患者214例,男性164例,女性50例,男女之比为3.28∶1年龄16～74岁,平均41.2岁。临床表现有呕血82例,黑便132例,呕血伴黑便178例,其中伴失血性休克24例。

1.2 诊断方法

214例患者均有呕血或黑便,或两者兼而有之,并排除因口、鼻及呼吸道疾病出血吞入食管,以及因药物、食物造成的大便变黑情[2]。并在48h内行胃镜检查。对其病因及临床特点进行回顾性分析。

2 结果

214例上消化道出血患者均系急诊胃镜检查,胃镜下诊断211例,诊断率达98.6%,消化性溃疡132例,占61.7%。其中十二指肠溃疡73例(34.1%) 胃溃疡57例(26.7%)复合溃疡2例(0.9.%) 糜烂出血性胃炎28例(13.1%),胃食管恶性肿瘤23例,占10.7%(均为病理证实),食道胃底静脉曲张破裂出血22例(10.2%) Mallory-Weiss综合征3例,占1.4%胆道出血2例(0.9%) Dieulafoy病1例,占0.5%吻合口溃疡1例(0.5%十二指肠球炎1例,占0.5%;系统性红斑狼疮(SLE)1例(0.5%)。其中214例共出血385次,人均出血为1.8次。消化性溃疡132例,人均出血次数为2.1次,糜烂出血性胃炎28例,人均出血次数为1.5次。胃癌出血23例人均为1.3次,食道胃底静脉曲张22人,人均出血次数为1.2次,Mallory-Weiss综合征3例,人均出血次数为1.2次,胆道出血2例。人均出血次数为1.2次。Dieulafoy病、吻合口溃疡、十二指肠球炎、系统性红斑狼疮(SLE) 均出血次数为1次。

3 讨论

上消化道出血是临床上常见急症之一,多由胃及十二指肠疾病所致,病死率为5% ～12%,其中门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血病死率高达50%[3]。本组214例患者均以呕血、黑便及出现循环衰竭为表现,并排除因口、鼻及呼吸道疾病出血吞入食管,以及因药物、食物造成的大便变黑情况,急诊胃镜检查是目前早期诊断上消化道出血唯一准确可靠的方法。本院急诊胃镜检查对上消化道出血的诊断率为98.6%,与国内文献报道的94.90%～99.5%[4]基本一致。出血的病因以消化性溃疡占首位[5],61.7%,其中十二指肠溃疡占34.1%,胃溃疡占26.7%。其次为糜烂性胃炎占13.1%,胃食管恶性肿瘤占10.7%(均为病理证实),食道胃底静脉曲张破裂出血10.2%,Mallory-Weiss综合征占1.4%胆道出血0.9.%,Dieulafoy病、吻合口溃疡、十二指肠球炎、系统性红斑狼疮(SLE)各占0.5%。与国内多数报道结果吻合[6～7]。急诊胃镜检查不仅能明确出血原因,而且能区分活动性出血和近期出血,对出血的部位和程度能做出正确的诊断,而且能进行镜下止血,这是钡餐检查无法做到的。

消化性溃疡仍为上消化道出血的首要原因,出血的原因主要是胃酸及蛋白酶、胆酸、非甾体消炎药等破坏因素及胃粘膜保护因子平衡紊乱引起,青中年患病率高,主要由于中青年学习生活工作压力日益增大,现代生活节奏加快,加之不规律的作息和不良生活习惯,如吸烟、大量饮酒、熬夜等[8]。研究发现:精神和心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌而导致出血。老年人常有心功能下降,循环功能减退,造成黏膜缺血、淤血、缺氧致胃黏膜损伤。伴随疾病多,常需服用阿司匹林等非甾体类抗炎药,破坏胃黏膜屏障,抑制前列腺素合成,均可加重或促进消化性溃疡的形成,同时老年人肝脏血流、肾小球滤过率都下降,导致药物蓄积,增加了药物的毒性,更增加了诱发出血的危险性。由于非甾体类消炎药的镇痛作用,诱发的出血多为无痛性出血,且不易止住。因此,对有胃病或消化道出血史的患者,如因骨关节病需服止痛药或因心血管疾病需服上述药物,建议加服质子泵抑制剂或H2受体抑制剂。5%～10%左右出现致死性的大出血。这提示我们对于诊断明确的消化性溃疡患者应积极治疗,减少出血次数及其他并发症。

急性胃黏膜病变(糜烂出血性胃炎)仅次于消化性溃病,原因与服用非甾体类消炎药、肾上腺皮质激素、酗酒及中草药及应激有明确的关系,占上消化道出血的13.1%。由于急性胃黏膜损害常于出血后24～48h短期内黏膜修复如常,。随着急诊胃镜的应用,急性糜烂出血性胃炎的诊断率逐渐增多。出血发生原因可能与下例因素有关: (1)外源性如饮酒、服用Aspirion、吲哚美辛、保太松或糖皮质激素等。(2)内源性因素如严重的烧伤、感染、脑血管疾病等。(3)严重的内脏功能不全如肺心病、肾功能衰竭、心肌梗死等。可见积极的治疗、预防某些内外科危重疾病,正确掌握有关药物应用的适应证、剂量、方法及不良反应,戒酒,并积极治疗慢性胃炎尤其是慢性糜烂性胃炎,就可明显减少上消化道出血的发病率。资料认为避免使用NSAID类药物、暴饮暴食和辛辣刺激食物可减少上消化道出血。

胃癌为上消化道出血的第三大原因,这与胃镜的普及,尤其是急诊胃镜检查的开展密切相关。上消化道肿瘤造成出血的主要原因是肿瘤引起溃疡、糜烂、但也有少数是因癌细胞直接侵犯大血管造成的大出血。上消化道肿瘤引起出血以恶性肿瘤多见。对中老年患者应重视每次出血及上腹不适表现,防止其出血性质改变。对有消化道症状,大便潜血持续阳性且按消化道溃疡正规治疗不好转者均应考虑到肿瘤的可能性,在长期不良诱因的刺激下,胃癌的发病率高。故定期胃镜检查是早期诊断的关键,以期早发现。

食道胃底静脉曲张占10.2%,均为乙肝后肝硬化并消化道大出血,6例因出血量大导致全身衰竭而死,病死率近达30%。随着胃镜在食管胃底静脉曲张破裂上的应用,此病的诊断率已明显提高。作为未开展此项内镜下治疗的基础医院,应用三腔二囊管来压迫止血仍不失为有效的方法,但必须掌握应用的方法和注意事项,熟练操作过程。因急诊胃镜检查发现部分肝硬化患者出血为门脉高压性胃病或消化性溃疡出血,这样就避免了肝硬化患者出血就认为是食管胃底静脉曲张破裂出血的误区,这也是食管胃底静脉曲张出血降至第4位的原因之一。

食管贲门撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)占1.4%,常见剧烈呕吐引起食管贲门撕裂出血,见于频繁呕吐患者,且酗酒者多见,撕裂部位附着血痂,提示黏膜撕裂愈合较快,急诊胃镜检查可提高检出率。呕血,出血量大,但是75%～95%可自行止血,且不易复发[5]。

本组2例胆道出血占0.9%。胆道出比较少见,造成出血的原因有:(1)感染;(2)外伤;(3)结石;(4)肿瘤。其中感染中又以肝内化脓性感染最多见。本组2例为肝外胆道疾病所致。伴有发热、畏寒及黄疸;症状体征消失后部分病人数天或10余天后可再发。近几年临床对Dieulafoy病(胃黏膜下恒径动脉破裂出血)的认识提高,报道逐渐增多,急诊胃镜检查可提高检出率,因此病有“全有全无”征,即出血间歇期内镜检查可无异常。本组有1例SLE后期发生上消化道大出血。SLE引起的上消化道大出血极少报道。SLE后期常有消化道黏膜血管发生炎症病变,这可能是造成上消化道大出血的原因。

总而言之,作者认为:急诊胃镜检查是目前明确上消化道出血病因的最好方法;消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃食管恶性肿瘤以及食管静脉曲张破裂出血为上消化道出血的主要原因,是胃酸及蛋白酶、胆酸、非甾体消炎药等破坏因素及胃粘膜保护因子平衡紊乱引起,及时查出病因,对因治疗,采取有效的止血措施,可有效挽救患者性命。同时加强健康教育,让更多的人知养成良好生活习惯,减少疾病发生。

[1]吴君.上消化道出血患者32例内科护理体会[J].中国医药导报,2009,6(6):62～63.

[2]张澍田,王拥军.消化道出血诊治[J].中华实用内科杂志,2008,3:161～163.

[3]刘运祥,黄留业.实用消化内镜治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2002:40～41.

[4]邱德凯,马雄.消化病特色诊疗技术[M].北京:科学技术文献出版社,2004:30～32.

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[6]赵凤娥.上消化道出血急诊胃镜86例病因分析[J].中国误诊杂志,2007,7(16):3850.

[7]杨林英,彭德银.上消化道出血的174例病因分析[J].中国医药导报,2008,5(6):159～160.

[8]Haan.M,BochicchioGV,ScaleaTM.Utility ofesophagealgastroduodenoscopy at the time of percutaneous endoscopic gastrostomy in traumapatients[J].World JEmerg Surg,2007,2(1):18.