腹腔镜手术治疗急性胆囊炎130例临床疗效观察①

孟飞

(湖南省湘西自治州肿瘤医院 湖南 吉首 416000)

我院自2002年9月至2009年7月共收治并手术治疗胆囊炎1400余例,其中有130例急诊行腹腔镜手术治疗,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组女92例,男38例;年龄17～76岁,平均(53±8.2)岁;胆囊颈部结石嵌顿、胆囊积液102例,坏疽性囊炎或胆囊积脓23例,萎缩性胆囊炎5例。临床表现以胆绞痛为主78例,上腹部持续性钝痛52例,伴右肩背部放射痛45例,伴畏寒、发热36例,其中体温38℃以上24例。发病24h内入院者81例,占62.3%;24～72h入院者40例,占30.8%,72h以后入院者9例,占6.9%。体格检查:本组病例均有右上腹压痛,Murphy征阳性,其中右上腹肌紧张47例,可触及肿大胆囊33例。实验室检查:白细胞计数为(10～21)×109/L,PL升高89例。超声检查:胆囊炎伴结石121例,其中胆囊颈部结石嵌顿102例;非结石性胆囊炎9例,均有不同程度胆囊壁增厚,胆囊肿大。

1.2 手术方法

先常规三孔法入路腹腔镜探查,术中如操作困难则改为四孔法。大部分患者大网腹与胆囊有不同程度粘连,胆囊充血、水肿严重、或有灶区坏疽,胆囊张力极高,需先经右锁骨中线肋缘下2cm处穿刺孔用气腹针于胆囊底部穿刺行胆囊减压。由于本组病例胆囊三角(Calot三角)均有不同程度充血、水肿或致密性纤维化粘连,显露三管结构较为困难,应用强有力胆囊颈部牵引,打开Calot三角前后浆膜,合理运用分离 钳 、抓 钳 、吸 引 器 等 ,辅 以“ 抓 ”、“ 挑 ”、“ 拨 ”、“ 挡 ”、“压”等技术,由浅入深,渐至贯通,使“后三角”呈“掏空状”;再紧贴胆囊壶腹部钝性分离出胆囊管、胆囊血管(分离时不必骨骼化分离),认清三管关系后分别上钛夹后切断。

胆囊肝床的处理:急性胆囊炎多为难处理的胆囊,局部炎症水肿,组织松脆或胆囊坏疽,局部界线不清,强行分离时易损伤肝床或分离过深而致大出血[1]。仔细认清浆肌层下水肿的疏松组织并在此平面下分离,钝锐性切割,剥出胆囊。如探查发现Calot三角纤维化或“冰冻样”粘连广泛、文氏孔闭锁、失去正常的解剖形态、解剖分离困难、稍加解剖则出血较多等病理改变,难以按常规方法完成腹腔镜胆囊切除术,须行胆囊大部分切除:自胆囊底部用电刀贴近肝床切开胆囊,吸净胆汁和胆泥以免污染腹腔,取出置入自制标本袋内;自胆囊两侧用电刀切开,直至胆囊壶腹部上钛夹;然后用电凝钩烧残留于胆囊床上的胆囊后壁粘膜;膜腔冲洗后,放置腹腔引流。由于此类患者炎症重,粘连多,有腹腔污染及局部渗血、渗液或漏,故应行术中常规腹腔冲洗及温氏孔旋转引流管[2]。这不仅能引出炎性渗液,更重要的是术后易观察到有无出血或胆漏等并发症,以利于及早发现和及时处理。术中如遇胆管损伤、Mirrizi综合征、难以控制的出血或怀疑并发胆囊癌者,应及时中转开腹。

2 结果

130例急性胆囊炎病例中,127例(97.7%)腹腔镜下完成手术,3例(2.3%)中转开腹手术(2例为合并有Mirrizi综合征,1例为术中胆囊动脉出血),其中腹腔镜胆囊切除术112例(86.2%),腹腔镜胆囊大部分切除术15例(11.5%)。手术时间20～120min(平均70±11.8min);术中出血量30～200mL(平均60±14.3mL)。腹腔镜胆囊切除术后放置腹腔引流管67例,均于术后24～72h内拔管;住院时间4～6d,平均(4.2±0.6)d。腹腔镜胆囊大部分切除术后亦常规放置腹腔引流管,于术后3～7d完全无引流液后拔除,住院时间5～8d,平均(5.7±0.8)d。中转开腹胆囊切除术3例,住院时间8～11d,平均(10.2±1.8)d。所有患者均顺利恢复,本组无术后胆漏、肝外胆管损伤、胆囊动脉出血再手术、肠管损伤、胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿等严重并发症发生,亦无手术死亡病例。

3 讨论

急性胆囊炎曾一度被列为腹腔镜胆囊切除术的绝对和/或相对禁忌证,但随着医疗水平的提高及腹腔镜器械的改进,此禁忌证逐渐被解除[3]。越来越多的研究表明,急性胆囊炎行腹腔镜治疗的效果明显优于传统的急诊剖腹胆囊切除术。毛静熙等[4]认为:只要把握好手术时机,急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。

既往观点认为,在急性炎症期,胆囊积液致张力增高,胆囊壁充血、水肿、质脆、不易夹持,术野显露不够充分,加之Calot三角区水肿粘连、解剖关系不清,易造成胆管及周围器官损伤,从而增加了手术难度。但越来越多的研究表明:(1)早期粘连一般较为疏松,易于分离,分离时渗血相对少;(2)早期胆囊壁水肿相对较轻,Calot三角区解剖结构尚清晰,粘连疏松,钝性及电切分离均不困难;(3)水肿的存在致使组织疏松,有明显的间隙且胆囊管的炎症一般并不明显。我们的结果表明:97.7%的急性胆囊炎患者可在腹腔镜下完成手术,所有患者均无死亡及严重并发症的发生,且显著减少了术中出血量及住院时间。故笔者认为:急性胆囊炎早期行腹腔镜胆囊切除术成功率高,并发症少,手术是安全的。急性胆囊炎是否能成功施行腹腔镜胆囊切除术,关键在于Calot三角区的解剖。首先应确认胆囊壶腹部,因为它在解剖学上位置稳定,标志比较清楚。当术中难以分清“三管一壶腹”关系时,不必强调按照胆总管方向游离,而是采用吸引器边推边吸刮法钝性分离Calot三角,沿外侧寻找胆囊颈与胆囊管的交界部,避开肝总管和胆总管[6]。总的原则是:“宁伤胆囊,勿伤胆管”。解剖胆囊壶腹、分出与胆囊管交界部、游离出其延伸段,是确认胆囊管无可争议的技术性原则[7]。一旦解剖出该交界部,即可按胆囊壶腹部下缘显露法进行手术。不必强求辨认“三管一壶腹”的解剖关系和追求一个短的胆囊管残端,以免意外损伤肝外胆管[8]。

如术中发现:(1)Calot三角区有较多瘢痕或有结石嵌顿在壶腹部或胆囊管,导致三角区的致密性粘连、冰冻粘连,胆囊积液、积脓或与周围广泛粘连呈团块,使Calot三角区解剖极为困难,强行分离有损伤胆管的危险;(2)肝内型胆囊,胆囊与肝实质界限不清,难以分离,如强行分离,由于肝创面过大甚至损伤肝实质,造成难以控制的肝创面出血或引起广泛渗血。以上2种情况原本属腹腔镜胆囊切除术禁忌,需要中转开腹,为了避免不必要的副损伤,采用腹腔镜胆囊大部切除术,保留胆囊管甚至于部分胆囊壶腹,彻底清除结石及坏疽组织,不仅达到了预期的目的,而且避免了严重并发症的发生。

我院经验证明:对某些难以常规完成腹腔境胆囊切除术的患者采用腹腔镜胆囊大部切除术,不仅大大缩短了手术时间,而且可以有效地减少肝外胆管的损伤,降低了中转开腹率,是一种安全可行的方法[9]。尤其适用年老体弱及高危患者,既避免了较大创伤的开腹手术,又避免了单纯性胆囊造瘘术,使患者免受二期手术之苦;一次性清除了病灶和结石,较快地消除了症状,改善了病情,患者痛苦大为减轻,术后康复快。术中如果出现:(1)胆囊周围粘连严重,Calot三角解剖不清;(2)手术中出血多,止血困难;(3)局部解剖变异,既不能按常规腹腔镜胆囊切除术完成手术,又不宜行腹腔镜胆囊大部切除术者或怀疑并发胆囊癌者,应及时中转开腹,尽可能减少手术并发症的发生。对于Mirrizi综合征,如果术中能行胆道造影,或许可以避免中转开腹。本组中转开腹的3例中,2例合并Mirrizi综合征。凡术中曾减压或分破胆囊或行胆囊大部切除者,标本及结石均装入内囊袋取出;取出后彻底冲洗并放置引流管,可减少、减轻术后吸收热,利于患者恢复,还有助于早期发现术后出血、胆漏等并发症,并可使这些并发症引起的不良反应相对局限化,减轻对患者的损害。

总之,我院经验证明:急性胆囊炎手术方式的选择须根据术中腹腔镜探查的具体情况而定,绝大多数患者行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的;对某些难以常规施行腹腔镜胆囊切除术的患者可采用腹腔镜胆囊大部切除术;如遇胆管损伤、Mirrizi综合征、难以控制的出血或怀疑并发胆囊癌者,应及时中转开腹。

[1]张耘.急性胆囊炎手术时机与方式探讨[J].临床外科杂志,2002,10(5):314.

[2]张久田,钬长安.腹腔镜治疗重型胆囊炎的临床研究[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(3):142～143.

[3]沈万川,张丽霞,陈哲,等.腹腔镜胆囊切除术在老年人急性胆囊炎中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(6):529～531.

[4]毛静熙,陈训如,余少明,等.胆囊炎症期的腹腔镜胆囊切除术[J].普外基础与临床杂志,1997,4(2):89～91.

[5]杨旭,贾新,阿不都斯木,等.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的时机探讨[J].新疆医学,2006,36(3):56～57.

[6]王定新.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的体会[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(2):130～131.

[7]周正东,陈训如,毛静熙,等.腹腔镜胆囊切除术肝外胆管损伤的防治[J].肝胆外科志,2002,10(6):421～423.

[8]王成全,贺伟.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎72例体会[J].实用心脑肺血管病杂志,2009,17(4):293～294.

[9]朱绍辉,李胜宏,罗丁,等.腹腔镜胆囊部分切除78例临床分析[J].中国微创外科杂志,2006,6(1):77～78.