早期直肠癌经肛门局部切除18例临床分析

朱仁方 林荣启

(江西省九江市第一人民医院普外科 江西九江 332000)

术前检查诸如直肠腔内超声、CT和直肠指诊等,对肿瘤作出较客观和准确的术前分期(clinical stage),选择合适的病人进行局部切除是保证疗效的关键。我院自2000年1月至2009年1月对26例早期直肠癌患者行经肛门局部切除术,术后观察疗效并进行了远期随访,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例,其中男14例,女4例。年龄30～72岁,平均51岁。所有病例术前常规行直肠指诊、纤维肠镜、高频直肠腔内超声、CT或MRI等检查,以估计肿瘤与肛缘的距离、浸润肠壁的深度及有否淋巴结转移等。肿瘤距肛缘3.0cm以内者3例,4～7cm者14例,8.0cm者1例。肿瘤直径0.5～1.0cm者15例,1.1～2.0cm者2例,2.1～3.0cm者1例。全部患者术前均做活检明确诊断,并证实为肿瘤,且分化良好。本组26例均符合早期癌诊断标准。术后未进行化疗、放疗或其他治疗。

1.2 手术方法

术前均做充分肠道准备。行腰麻或全麻,取截石位。待肛门完全松弛后,充分显露术野,常规消毒。肿瘤切除:于肿瘤边缘外1.0～2.0cm用电刀切开黏膜,要达到全层盘状切除。肿瘤基底部刨面用电刀充分烧灼,用可吸收线横向缝合切口。术中将切除的肿物送快速病理检查,主要了解切缘有否癌细胞浸润及肿瘤侵润的深度。若不符合早期癌的诊断标准或有边缘浸润者,可做扩大手术,不作为入选观察病例。

2 结果

2.1 术后病理检查结果

本组18例,直肠腺癌3例,腺瘤恶性变15例。T0期14例,Tl期2例,T2期2例。

2.2 并发症

本组无围手术期死亡病例;1例术后合并肺部感染;全部患者术后5～7d肛门括约肌功能恢复均满意,无排便失禁。

2.3 随访及疗效

18例患者术后全部得到随访,随访时间5～10年,平均5年。1例局部复发,复发时问为术后2年,复发率为5.5%(1／18),且为T2期患者,并施行Miles术。1例术后2年发生肝转移(T1期患者)。生存期5年以上者17例,5年生存率为94.4%,其中生存最长者,已逾8年。

3 讨论

近年来,由于对生活质量要求越来越高,保留肛门功能的手术也日益被强调,既要提高生存期又要提高生活质量。虽然,吻合和重建技术不断进步,并非所有的直肠癌均要行经腹根治性切除手术。经严格的病例选择,约8%的直肠癌可用局部切除来治疗。据文献报告,恶性息肉行局部切除,淋巴扩散的危险性小于5%［1］,分化好和中度分化的早期直肠癌,仅5%有淋巴结转移且很小纵向扩散［2］,腔内扩散距离不超过1cm［3］。但若是低分化病灶或侵犯肌肉和周围组织,淋巴结转移的危险性大大提高。由于经肛门局部切除直肠癌病灶不能做区域淋巴结廓清,故多数学者认为该术式的选择只适用于早期直肠癌(T0～T2),因此选择合适的早期直肠癌病例很重要。我们对入选的患者术前进行全面的体检和必要的辅助检查,充分了解肿瘤的局部情况和患者的全身情况。对肿瘤活动情况与术后病理检查的肿瘤分期比较发现:肿瘤活动度大,且可以上下左右滑动者,多为T0～T1期;肿瘤可活动,但不能滑动者,多为TI～T2期;若肿瘤固定,则不宜施行局部切除术。直肠腔内超声可了解病变的侵及深度和肠壁外淋巴结肿大情况;纤维结肠镜检查了解全部结肠是否存在其它病灶,以便及时发现和处理。早期大肠癌的发现率近年来有所增加,周锡庚等报道占全身恶性肿瘤的5.6%,其中直肠癌占74%［4］。所谓早期直肠癌是指癌肿浸润深度侵及粘膜下层而未累及固有肌层者［5］。临床上符合以下者:(1)病灶小于3～4cm;(2)不超过肠管周径1/3～1/4;(3)指诊时病灶不固定,可活动;(4)病理活检证实为腺癌,组织学分化好,为高、中度分化的;(5)向腔内生长类型;(6)距肛缘小于10cm。符合上述条件的可考虑行局部切除术［6］。局部切除术的理论依据和手术方式:

(1)理论依据:早期直肠癌系指病变侵至直肠黏膜层和黏膜下层(Tl—T2期),而直肠粘膜层无淋巴管,因此,局限在黏膜层的早期直肠癌不致发生淋巴转移;若病变只侵及黏膜下层,淋巴转移的危险性仅为5%:另外,早期直肠癌肠壁扩散距离不超过1.0cm［7］,因此,对早期直肠癌(T1～T2期)、组织学分化为G1～G2者,施行局部切除只需肿瘤周边切除1.0cm以上,并能块状切除,术后淋巴转移及局部复发的危险性很小。

(2)手术方式:早期直肠癌局部切除术的手术方式很多。常用的有:经肛门局部切除术、经骶局部切除术、经肛门括约肌局部切除术、经阴道局部切除术及经内窥镜显微外科切除术等。其中经肛局部切除术应用较普遍,本组病例均应用该术式完成。适应证和临床效果:对早期直肠癌局部切除的适应证多家看法尚不完全一致。我们认为:对于肿瘤为T0,T1,组织学分化为G1～G2或腺瘤早期恶变,无淋巴结转移,无远处脏器转移及无血管、神经侵润者,应视为局部切除首选适应证,肿瘤为T2期者则应视为局部切除的相对适应证。本文26例患者术后5年生存率为88.5%(23／26),与其他学者报告结果相似［8～9］。尽管学者们施用局部切除术的术式不同,但是术后远期效果与传统经腹外科手术效果均相似［10］。早期直肠癌局部切除术与传统外科手术方式比较,具有创伤小、并发症少、术后恢复快、无需永久性结肠造瘘、无排尿困难及性功能保持正常等优点,近年来已逐渐被外科医生所接受。我们认为,对诊断明确的早期直肠癌患者,行肿瘤局部切除术的方法是可行并对患者有益的,是一种很好的治疗选择。

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