肝内胆管结石32例手术治疗体会

冯笔飞

（昆山市第六人民医院 江苏昆山 215300）

肝内胆管结石在国内的发病率较高,尽管医疗技术得到了广泛的发展,但肝内胆管结石的治疗仍是肝胆外科需要研究的重要课题之一。目前治疗仍以手术治疗为主,疗效较好。现就笔者所在医院2002年3月至2009年8月经手术治疗的32例肝内胆管结石患者的临床资料,分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2002年3月至2009年8月经手术治疗的32例肝内胆管结石患者为研究对象。男13例,女19例,年龄28～62岁,平均44.3岁。所有患者均有不同程度的胆管炎病史。结石位于左肝内胆管19例,右肝内胆管4例,左右肝内胆管均有结石9例。所有患者均经术前B超、CT,术中探查或术后病理确诊。术前均对肝脏的一般情况以及结石的位置、大小、数量等指标进行了详细的分析。本组患者中有高血压病史者10例,糖尿病病史者5例,合并心血管疾病者2例,均在病情稳定情况下进行手术治疗。

1.2 方法

根据患者具体情况的差异选择合适的手术方式,其中肝左外叶切除18例,肝方叶切除5例,右前叶第Ⅵ肝段切除4例,左半肝切除5例。32例患者均行胆管空肠吻合术,其中行胆总管空肠Roux-Y吻合18例,行左右肝管汇合部切开整形盆式吻合14例。

1.3 疗效标准

治愈:无任何临床不适症状;好转:偶有上腹痛,无发热,无黄疸;无效:右上腹、肝区及胸背部胀痛、不适无缓解。

2 结果

经不同的手术方式治疗后,痊愈27例,好转5例。术后个别患者仍会有不同程度的胆管梗阻和感染等症状,均给予抗感染和利胆药物,改善全身情况。随访1年,无复发病例。

3 讨论

肝内胆管结石病因复杂,但与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫的因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统,也可局限发生在某肝叶或肝段胆管内,左叶明显多于右叶,与左叶肝管较长呈水平方向行走,与肝总管成角为锐角,胆汁易潴留有关;右叶则以右后叶多见,与该处胆管弯曲度大,至胆汁引流相对不畅有关。

3.1 肝内胆管结石临床特点

肝内胆管结石的间歇期,可表现为上腹部的轻度不适,或者毫无症状。但在急性发作期,则可表现为急性化脓性胆管炎的相关症状或出现charcot三联征。患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适,常放射至背、肩部;一侧肝管梗阻时,可无黄疸或黄疸甚轻;检查时,肝区压痛和叩击痛明显,肝脏呈不对称性肿大并有压痛;合并有重症胆管炎时,全身情况比较严重,且急性发作后恢复较慢;全身状况受影响明显,90%的患者有低蛋白血症,1/3得患者有明显贫血;晚期可有肝、脾肿大及门脉高压表现。

3.2 肝内胆管结石的早期诊断

尽管肝胆外科影像学诊断和手术技术有了很大的进展,但手术后结石复发率和再手术率高的现状仍无显著的改善,因此,对肝内胆管结石进行早期诊断和治疗可能是改变这一现状的关键。早期肝内胆管结石诊断包括:(1)慢性右上腹部疼痛、不适可排除其它疾病;(2)B超提示肝内胆管结石;(3)CT提示肝内有多发性结石影,且呈节段性分布;(4)ERCP证实某段肝胆管有结石者。

3.3 手术治疗原则

(1)尽量取尽结石和解除胆管狭窄;(2)在矫正胆管狭窄和解除梗阻的基础上作胆肠内引流术,以扩大胆管的流出道;(3)如病变局限于左侧肝叶可作肝叶切除,以根治病灶。

3.4 手术治疗方法

一般采用高位胆管切开取石术。应尽量将胆总管切口延长至肝管汇合处,在左右肝管开口处直视下彻底清除各分支内的结石,同时切开狭窄的肝内胆管。胆肠内引流术一般较多采用肝管、肝总管或胆总管空肠Roux-Y吻合术,或间置空肠胆管十二指肠吻合术。对无法切开的右肝管2级以上分支的狭窄,可经胆管切口进行扩张,置入长臂T型管或U形管作支撑引流,一般情况下使用T形管引流,将横臂修剪适当后放入胆管内,纵臂经吻合口穿空肠壁引出,为防止引流管过早滑脱,用可吸收肠线将其缝合固定于胆管壁上。经肝断面的肝内胆管进一步清除结石,将肝断面的肝内胆管与空肠作Roux-Y式吻合术。对右肝内胆管结石,也可作右肝叶切除术,但一般认为此种手术创伤太大,不宜采用。因此,双侧肝内有广泛性多发性结石或右肝内胆管结石,一般不作肝叶切除术,尽量取尽结石,作Roux-Y式胆管肠吻合术。总之,术前根据肝内胆管结石的临床特点早期、准确的诊断,根据患者的病情选择适合的手术方式,并在术后长期应用利胆药物治疗是治疗肝内胆管结石成功的关键。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:576～577.

[2]黄志强.肝胆管结石外科治疗10年进展[J].实用外科杂志,1991,11:447.