口服有机磷农药重度中毒患者的急救护理

2010-08-18程锦刘小白李利

中外医疗 2010年29期

程锦刘小白李利

(1.临湘市人民医院湖南临湘 414300； 2.湖南省人民医院湖南长沙 410005)

我国是个农药生产和使用大国，每年约有5～7万例急性重度有机磷农药中毒（AOPP）发生，其病死率高达10%以上[1]，在基层医院，AOPP是常见的急重症之一，病情凶险、死亡率高。但通过有效急救和护理，可提高治愈率。现将我科2007年4月至2009年4月收治33例经口服大剂量有机磷农药急重度AOPP患者的急救与护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例33例，本组病例33例，男性14例，女性19例，年龄23～81岁，平均年龄43.3岁，均为口服中毒，服食量约100～500mL，服食后就诊时间及毒物种类分别见表1，表2。

1.2 临床表现与实验室检查

恶心、呕吐、腹痛、多汗、肌束颤动、瞳孔缩小、呼吸困难、大小便失禁、肺水肿、昏迷、呼吸肌麻痹、脑水肿。实验室检查患者的胆碱酯酶活力在30%以下。

1.3 诊断依据[2]

(1)有明确的口服或者误服有机磷农药病史；(2)患者的症状和体征均符合重度有机磷农药的诊断标准；(3)患者呼出的气体及呕吐物有浓烈性的有机磷农药的气味；(4)胆碱酯酶的活力在30%以下。

1.4 结果

3例患者因患有其他严重疾病或年龄偏大及经济原因家属放弃治疗，2例患者因服毒剂量过大，拯救治疗36h后死亡，其余28例均治愈出院，无后遗症。

2 急救与护理

医护人员密切配合、迅速、准确、分工有序的进行救治，是急诊医学对于抢救时效的总要求[3]。

2.1 给予基本生命支持救治，维持呼吸、血压

迅速建立静脉通路与阿托品和复能剂应用是抢救患者生命的关键之一，建立静脉留置针静脉通路，一般以2～3条静脉通路为佳，保证准确用药输液通畅，避免脱落渗漏发生。阿托品首次用药剂量要大，对重度中毒通常用20mg静脉推注，同时静脉滴注氯磷定，如伴有意识障碍，可给纳洛酮2mg静脉推注。

2.2 迅速清除毒物

救治同时迅速清除毒物，及时彻底洗胃是口服中毒患者抢救成功的重要环节之一。彻底清洗污染的毛发和皮肤、及时更换衣物及导泻、减少毒物的吸收。

(1)电动机洗胃的观察与护理。患者取左侧头低足高位，防止误吸，选择20-22号胃管（成人），经鼻插管，棉线固定，有鼻腔疾患者可经口插管，口鼻插管失败者，果断行胃切开洗胃术，本组1例呼吸、心跳停止入院经口气管插管机械通气后，反复鼻插胃管失败，行胃切开洗胃术1例。原则上是先抽后洗，抽灌平衡，洗胃量应个体化，以抽出液无味为止。密切观察引流胃液的颜色和气味。对昏迷患者应在气管插管后再插胃管洗胃，洗胃液在毒物不清的情况下现主张生理盐水洗胃，可降低低钠血症的发生[4]，洗胃过程中密切观察患者的面色、呼吸、心率的变化、洗出液的量、颜色、保持出入平衡，一旦出现呼吸心跳停止，立即停止洗胃，保留胃管，复苏后再次洗胃。洗胄时，注意禁忌症，如敌百虫忌2%的碳酸氢钠、对硫磷禁高锰酸钾。(2)胃管固定方法。在胃管固定处绕1圈打死结，棉线一端从一侧耳后绕过头后部从另一侧耳后与另一端棉线打结固定。应松紧度适宜，避免了因胶布被汗液呕吐物污染松落而致胃管滑落。(3)后经胃管将活性碳从胃管中注入导泻。肾功能不全、昏迷患者忌用硫酸镁，以免加重中枢神经系统的抑制作用。(4)保留胃管时间最好在1周以上，视病情4～6h洗胃（手工）1次，每次0.9%生理盐水300mL，持续胃肠减压，促进毒物的排出。病人脱离危险可拔出胃管。

表1 服药后入院时间

表2 农药种类

2.3 科学合理应用解毒剂

2.3.1 抗胆碱药阿托品，长托宁使用原则早期、足量、迅速达到阿托品化后再给予维持量，维持阿托品化。过量与不足直接影响疗效，甚至导致死亡。

2.3.2 早期联合应用肟类复能剂氯磷定冲击疗法首剂1.5～2g静推或肌注，1h后改为1g，连续注射3次后改为1g/4h/d，2～4d视全血胆碱脂酶活力（CHE）和病情而停药[6]。

2.3.3 应用解毒剂的观察与护理 (1)抗胆碱能药物阿托品使用时应遵循在药物中观察，观察中用药的原则，以肟类复能剂氯磷定为基础，合理维持阿托品化，避免过量使用阿托品中毒，阿托品化可靠指标是：口干、口腔分泌物减少、皮肤干燥、心率90～100次/min，肺部湿啰音消失，瞳孔较前扩大后不再缩小，体温达到38℃。对阿托品化的观察应结合患者综合情况，如汗多，是否是因躁动或盖被过厚。心率不能提高是否有心脏原发病等。精神症状、皮肤潮红、尿潴留、心率每分钟＞140次是阿托品中毒的表现，救治过程中应注意水电解质及酸碱平衡，不可盲目追加阿托品，部分患者阿托品中毒症状一闪而过，要严密观察病情变化。(2)氯磷定过量导致复能剂中毒，不足可致中间综合征发生病情反跳，氯磷定应早期足量使用，操作中应注意配伍，与碱性药液合用易形成剧毒氯化钾，静脉注射时应防止药液外漏，宜深部肌肉注射。注射部位疼痛时，用硫酸镁湿敷效果理想。(3)血液灌流（HP）时对阿托品、氯磷定也有一定清除作用，HP中或后酌情加大解毒剂用量，防止发生中间综合症并发呼吸衰竭而死亡。

我科阿托品、654-2注射液、海俄辛及氯磷定等解毒剂不论长期与临时均按使用时间、药品名称分类，及时准确记录在长期医嘱执行单上，使用情况医护一目了然。

2.4 尽早血液灌流（HP）

2.4.1 时间选择口服中毒者一般在服毒后6～8h灌注为宜，空腹服毒吸收快，可适当提前，病情较重或入院时已昏迷者应立即进行血液灌流。

2.4.2 灌注方法患者动脉血流经管道引向灌流器借助药用碳或合成树脂的吸附作用来消除体内的毒物或某些代谢产物。将净化的血液重新返回患者体内从而达到治疗目的。

2.4.3 病情观察进行血液灌注的同时严密观察病情的变化，配合应用解毒剂、脱水剂、氧气吸入等抢救措施，保持生命体征相对稳定，才能提高抢救成功率[7]。医生在治疗前必须向家属清楚告之病情、治疗目的及费用，征求家属意见并签写知情同意书，避免因费用或期望值过高而产生纠纷。本组病例HP治疗者28例意识在治疗中或治疗后1～2h清醒，重度AOPP患者神志清醒时间越早预后越好。