微创内视镜手术在泌尿外科的应用

姜明哲，孔垂泽，苗淼，李泽良，毕建斌，刘贤奎

（中国医科大学 附属第一医院泌尿外科，沈阳 110001）

微创内视镜手术在泌尿外科的应用

姜明哲，孔垂泽，苗淼，李泽良，毕建斌，刘贤奎

（中国医科大学 附属第一医院泌尿外科，沈阳 110001）

目的 探讨微创内视镜手术在泌尿外科应用的临床价值。方法 利用可取出手术切除标本的切口置入腹腔镜在直视或监视器下进行操作的微创内视镜手术治疗泌尿外科疾病236例包括肾癌146例，肾上腺肿瘤73例，肾下极囊肿17例。结果236例手术均获得成功，肾癌组手术时间50～135min，术中失血量30～220ml。肾上腺肿瘤组手术时间40～100min，术中失血量30～100ml。肾囊肿组手术时间10～15min，无失血。全部病例术后引流管留置2～3d，住院5～7d，随访0.5～6年均健在无异常。结论微创内视镜手术是治疗肾癌、肾上腺肿瘤、肾下极囊肿的微创手术方法。

肾癌；肾上腺肿瘤；肾囊肿；微创内视镜

自1990年Clayman等［1］首次报道经腹腔途径腹腔镜肾切除术，近十几年以来国内腹腔镜在泌尿外科的应用日益广泛。为探索更合理的微创手术方法，我们采用微创内视镜技术治疗泌尿系疾病236例。报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组236例来自中国医科大学附属第一医院泌尿外科2005年5月至2009年1月住院病例，其中肾癌146例，男性86例，女性60例。年龄28～69岁，平均50.1岁。左侧81例，右侧63例。体检B超发现肾脏占位性病变，CT示肾脏低密度病灶，平扫CT值31～46HU。增强扫描病灶不均匀强化，CT值63～95HU。肿瘤大小（1.8～3.0）cm×（2.5～3.5）cm。术前诊断肾癌T1N0M0。

肾上腺肿瘤73例，术前定性诊断为肾上腺醛固酮瘤31例，皮质醇症、肾上腺皮质腺瘤15例，无功能肾上腺皮质腺瘤23例，肾上腺嗜铬细胞瘤4例。肿瘤大小（1.0～4.5）cm。男性41例，女性32例，年龄31～67岁，平均46.2岁。左侧47例，右侧26例。

肾囊肿17例，男性10例，女性7例；年龄47～69岁，平均57.6岁。左侧11例，右侧6例。B超CT明确诊断囊肿位于肾下极，囊肿大小5.5～8.1cm。

1.2 手术方法

1.2.1 肾癌：全麻下患者侧卧位，于12肋尖部作（4～6）cm斜向前下切口，以能够取出肾脏标本为标准，逐层切开至腹横筋膜，如果12肋较长可切除部分12肋。切开腹横筋膜，于肾后方腰大肌前缘向前分离，形成腹膜后腔隙。经切口将腹腔镜及操作器械置入术野，通过切口直视或监视器下进行操作。用特制深部拉钩拉开背侧的Gerota筋膜。同时将手术台转向腹侧，形成宽阔的剥离腔隙。于肾门部分离出肾动脉，结扎切断，近心端双重结扎，缝扎。于肾动脉腹侧分离出肾静脉结扎切断，近心端双重结扎缝扎。于腰大肌前缘分离出输尿管，结扎切断。提起输尿管由下至上于腹膜和肾筋膜之间分离，使肾Gerota筋膜前后层剥离面在肾上极交汇，肾脏连同肾周筋膜脂肪完全游离，保留同侧肾上腺。经切口取出标本，术区置引流管，缝合切口。

1.2.2 肾上腺肿瘤：全麻下患者侧卧位于12肋尖部作4～5cm斜向前下切口，逐层切开。经切口置入腹腔镜和操作器械。利用深部拉钩向内侧牵拉腹膜。肠压板向外下牵压肾脏，形成肾上腺区域操作空间，直视或监视器下进行操作。左侧自肾上腺内下角开始分离，先结扎切断左肾上腺中心静脉，再由下向上分离切除左肾上腺及肿瘤。右侧自肾上腺外下角开始游离肾上腺至中心静脉，结扎切断，取出肾上腺及肿瘤，术区置引流管，逐层缝合手术切口。

1.2.3 肾囊肿：全麻下患者侧卧位，于12肋尖部作3～4cm长切口，切开皮肤，皮下钝性分开肌层。深部拉钩拉开形成腹膜后腔隙，经切口置入腹腔镜和操作器械，直视或监视器下部分分离肾下极，显露肾囊肿。电钩距肾实质0.5cm处切除囊肿壁，肾周置胶管引流一枚，逐层缝合手术切口。

2 结果

236 例手术均获得成功。其中肾癌组手术时间（50～135）min，术中失血量（30～220）ml。肾上腺肿瘤组手术时间（40～100）min，术中失血量30～100ml。肾囊肿组手术时间（10～15）min，术中无失血。

全部病例术后引流管留置（2～3）d，住院（5～7）d，无感染、术后继发出血等并发症发生随访（0.5～6）年均健在无异常。

3 讨论

所谓微创外科，即通过微小创伤和入路，将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作，从而达到治疗目的的医学分支。即减少组织创伤，降低创伤引起全身反应的外科。

1993 年，Newman 和 Smith 等［2，3］分别报道了一种不用气腹、但是利用腹腔镜器械进行手术操作的微创外科技术。我院采用微创内视镜手术是利用一能够取出手术切除标本的切口作为手术操作通道。利用特制的瓶颈状深部拉钩建立可进行手术操作的后腹腔。通过切口置入腹腔镜和腹腔镜操作器械。特制的长止血钳、深部打结器等在直视或监视器下进行手术操作。我们采用微创内视镜手术236例，其中肾癌146例，肾上腺肿瘤73例，肾囊肿17例。不同的疾病微创内视镜手术操作各有不同。

肾癌微创内视镜手术，首先利用肠压板沿腰大肌向内侧分离肾脏，深部拉钩向内侧适力牵拉肾脏而形成一操作空间。利用长止血钳于肾门部分分离结扎切断肾动静脉，通过146例临床实践我们体会肾动脉分离比较容易，如果将肾动脉完全分离后在进行结扎，由于体位的关系，结扎线结始终位于远心端，近心端结扎困难。我们认为肾动脉分离应由近心端开始，采取边分离边结扎，由近及远确切结扎切断肾动脉。肾静脉的分离，左侧较右侧容易，可由近及远，边分离边结扎，最后切断。左侧有时需结扎切断生殖静脉，但应注意避免损伤腰静脉引起出血，必要时结扎切断腰静脉。右肾静脉短，分离时较困难，有时需先结扎切断右输尿管，沿下腔静脉向上分离肾下部达肾静脉，由近及远边结扎边分离至远端，切断肾静脉。结扎切断输尿管。肾血管结扎利用深部打结器丝线结扎或缝扎，肾动脉采取近心端双重结扎加缝扎。肾脏血管、输尿管结扎切断后分离肾脏。分离肾脏最难处理的部位是肾外缘上方，我们认为肾脏分离应由下沿输尿管向上分离至肾门部，再于肾后方向上分离至肾上级，再用短的拉钩向上牵拉切口，肠压板向下压肾脏。肾脏内侧利用深部拉钩向内侧牵拉腹膜，利用电钩或超声刀分离肾外缘上方，由上后内下至肾门，同时分离保留肾上腺组织。熟练掌握这些操作过程，手术可顺利完成。

肾上腺肿瘤微创内视镜手术主要是肾脏内侧和腹膜之间，以及肾上极之间后腹腔的分离。如果单纯行肿瘤切除，可以分离出肿瘤，采用超声刀距肿瘤边缘0.5cm处切除部分肾上腺及肿瘤，如果行肾上腺及肿瘤切除，左侧由内下开始分离，可先结扎切断中心静脉再向上分离切除左肾上腺及肿瘤。右侧由内下沿下腔静脉向上分离，再由后上内分离至中心静脉，右侧由于中心静脉位置较高，且有肾上腺组织遮掩结扎中心静脉有时较难，可采用血管夹夹闭后切断。

肾下极囊肿由于位置表浅，处理较易。关键是确定好切口的位置，本组18例，手术时间约（10～15）min，但对于肾上极囊肿采取微创内视镜手术切口只有（3～4）cm操作困难，不如腹腔镜手术容易操作［4］。

综上临床研究表明，微创内视镜手术具有以下特点：（1）切口小（4～6）cm，仅能取出标本大小的切口，与腹腔镜手术相比减少1～2个穿刺通道，避免了穿刺通道带来的并发症［5］；（2）不需要气腹，避免了气腹并发症；（3）丝线结扎肾血管，不需要腹腔镜昂贵的耗材，降低了医疗费用。我们认为微创内视镜手术是适用于肾癌、肾上腺肿瘤、肾下极囊肿的一种微创手术治疗方法。

［1］Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report［J］.JUrol，1991，146（2）：278-282.

［2］Newman L，Luke JP，Ruben DM，et al.Laparoscopic hemiorrhaphy without pneumoperitoneum［J］.Surg Laparosc Endosc，1993，3（5）：213-215.

［3］Smith RS，Fry WR，Tsoi EK，et al.Gasless laparoscopy and conventional instruments The next phase of mininally invasive surgery［J］.Arch Surg，1993，128（3）：1102-1107.

［4］周林玉，孙友文，陈昊，等.经后腹腔镜手术治疗肾囊肿的初步体会［J］.中国内镜杂志，2004，10（10）：22-24.

［5］那彦群，郭应禄.腹腔镜手术在泌尿外科的应用［J］.中华泌尿外科杂志，1992，13（5）：302-303.

（编辑 裘孝琦，英文编辑 陈 姜）

Application of the Portless Endoscopic Surgery in Urology

JIANGMing-zhe，KONGChui-ze，MIAOMiao，LIZe-liang，BIJian-bin，LIUXian-kui
（Department of Urology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo assess the clinical value of portless endoscopic surgery in urology.MethodsAtotal of 236patients with urological diseases who underwent portless endoscopy under direct vision or monitor were included in this study.Of these 236patients，146had renal cell carcinoma，73had adrenal tumor，and 17had cyst in lower pole of kidney.ResultsThe surgeries were successful in all the patients.The operation time was 50to 135minutes in patients with renal cell carcinoma，40to 100minutes in those with adrenal tumor，and 10to 15minutes in those with cyst in lower pole of kidney.The mean blood loss was 30to 220ml in patients with renal cell carcinoma and 30to 100ml in those with adrenal tumor.There was no blood loss in patients with cyst in lower pole of kidney.For all the patients，the average time of indwelling drainage was 2to 3days，and the average hospitalization time was 5to 7days.All the patients survived disease-free during the follow-up ranging from 0.5to 6years.ConclusionPortless endoscopic surgery is a minimally invasive surgery for treamting renal cell carcinoma，adrenal tumor，and cyst in lower pole of kidney.

renal carcinoma；adrenal tumor；renal cyst；portless endoscopy

R616

A

0258-4646（2010）11-0936-03

辽宁省重点专科建设项目（21011408086）

姜明哲（1983-），男，硕士.

孔垂泽，E-mail：xiaoxiao1998@21cn.com

2010-03-18