外伤性肠破裂76例诊治体会

刘远会

(云南省昭通盐津普洱中心卫生院 云南昭通 657508)

外伤性肠破裂是临床常见的腹部脏器损伤,病情变化快,合并症多。若就诊不及时,或延误诊断均可造成严重后果,我们6年来共收冶76例,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男性62例,女性14例,最大年龄72岁,最小年龄5岁。其中矿山事故砸压伤8例、高空坠落伤6例、锐器伤12例、踢打伤6例、交通事故撞击伤32例、火器伤2例(土枪散弹击打腹部)、牛顶伤4例、马踢伤4例。其中闭合性损伤64例,开放性损伤12例。受伤时间最短40min,最长者3d。8h内就诊68例,72h后就诊8例。

1.2 临床表现及诊断

本组病人伤后就诊时均主诉有不同程度的腹痛,疼痛性质为隐痛或剧烈疼痛,伴有腹胀、恶心呕吐者58例。有典型腹膜炎症状者52例。同时有体湿升高达38.5℃以上26例。有休克存在者18例。除12例开放性损伤,剖腹探查指征明显,其余64例均实施了腹部穿刺,阳性率58例,占90%。B超不仅对实质脏器损伤诊断准确可靠,且可作腹部闭合性损伤常规检查。化验检查,白细胞升高提示有感染存在,红细胞、血红蛋白、血球压积下降等表示有大量失血[1]。腹部X线透视及腹部平片检查,阳性率为42例,占62%。76例病人除1例来诊过晚,复合伤重,未及手术死亡。余均行手术探查,术中见空肠破裂32例、回肠破裂34例、空回肠多处破裂6例、合并损伤性膈疝4例、膀胱破裂4例、胰腺裂伤2例。

1.3 治疗

全部病人中行肠修补术64例。肠切除术12例,膈疝修补4例、肝修补10例、脾切除4例、胰修补2例。

2 结果

在本组中,经手术治疗,治愈72例,术前死亡2例,术中死亡2例。死亡原因分析:复合伤重,就诊过晚,多器官功能衰竭。

3 讨论

(1)外伤性肠破裂的早期诊断是提高治疗效果,减少合并症,降低死亡率的关键。开放性腹部撞伤的诊断一般并无困难,但闭合性腹部损伤,是否存在空腔脏器损伤的早期诊断有一定难度。尤其空腹及穿孔较小者。我们的体会是有腹部重力伤及锐器伤的病人中,有明显腹痛或隐痛均应高度警惕肠破裂的可能。裂口较大及饱餐后的受伤者。腹膜炎的症状出现较早。空腔脏器损伤的诊断相对较易,但无论哪类情况,进行常规性腹部穿刺及X线检查都是十分必要的。本组资料诊断过程说明。腹腔穿刺及X线平片对肠破裂的早期确诊具有很高的临床价值。

本组有2例在诊断性腹穿时,抽出大量不凝血,结合彩超检查,确诊为脾破裂。经手术确诊为除脾破裂外,左半结肠脾曲破裂。由此可见,如何提高肠破裂的早期诊断率,减少术前误诊延误治疗时间及避免漏诊。应注意以下几方面。①详细询问病史及受伤过程中的暴力性质。外力的作用部位及方向。②注意腹部检查时压痛部位、范围、肌张力、有无反跳痛及移动性浊音。③有无腹胀及肠鸣音变化,如肠鸣音减弱或消失。④穿刺点的选择。腹穿时应注意病人的体位,并采用多点穿刺,痛点穿刺,以及腹腔灌洗等,可提高空腔脏器破裂诊断的准确性。⑤其它辅助检查。如腹部彩超,CT检查。可排除腹腔实质性脏器损伤,有助于明确外伤性肠破裂是否与其它脏器损伤并存。对手术治疗时方案的制订和切口的选择提供重要依据。

（2）外伤性肠破裂及时的手术治疗是提高治愈率的重要环节。本组治疗结果表明,诊断一经确定,或有明显的腹膜炎体征以及肠鸣音的减弱或消失,胃肠减压,腹胀无明显减轻或有加重趋势。体温持续升高以及腹部开放性损伤者,均应立即做好术前准备。力争尽快的实施手术探查。

（3）在手术过程中,切口部位的选择要准确,切口的长度要足够,检查要细致,且不能放过任何疑点。绝不可满足于损伤局部的探查和处理。而忽略隐蔽部门的检查[1]本组中有1例为土枪散弹击伤,术中检查并发现自空肠起始部到降结肠共28处破裂。术后8h病人出现腹膜炎症状加重趋势。二次手术发现十二指肠起始部破裂遗漏,险些酿成严重后果,应引以为戒。

手术方式取决于肠管破裂的部位及损伤程度,如破口大且不规则时,肠管挫灭伤,相应部门系膜及血管损伤,就必须实施肠切除术。切除范围以确保吻合断肠管不遗留挫灭组织,以距挫伤肠管两端3～5cm为妥。以充分保证吻合段血运为度。

除空腹较小穿孔,腹腔污染轻,经严格的腹腔清洗,可不放置引流物。对污染较重,穿孔时间较长者均应放置腹腔引流。

(4)术后应严密观察生命指征变化,如体温、脉博、呼吸、血压等变化。动态观查腹部症状及体征。及时拨除引流管,足量应用抗生素,早期离床活动,从而避免和减少术后并发症的发生。

[1]吴阶平,裘发祖.黄家驷手术学全集[M].第5版.北京:人民卫生出版社,1994:10～18.