慢性肾衰竭尿毒症首诊误诊病历分析

高连峰,刘国辉,安莲华

(1.大庆第四医院 肾内科,黑龙江大庆163712;2.吉林大学第一医院 急诊科,130021;3.吉林大学第一医院临床诊断教研室,130021)

尿毒症为慢性肾功不全的终末期,存在全身各系统功能的紊乱,病情复杂[1],临床中多数尿毒症病人出现临床症状不止一种,但也有少数患者仅以某一种症状和(或)某一个实验室指标异常表现,易误诊为其它疾病而贻误治疗。我院自2006年1月至 2008年12月收治尿毒症共200人次,首诊误诊14人,占就诊总数的7%,现就具体情况汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组14例首诊误诊病例中,男性5人,女性9人。年龄32-82岁。平均年龄57岁。临床表现为牙龈出血伴轻度贫血1例,呕血,便血2例,皮肤瘙痒1例,咳嗽、咳痰、胸部憋闷2例,胸部闷痛、心界增大、听诊闻及心前区杂音5例,因嗜睡,昏迷,意识障碍,幻觉 3例。病因:慢性肾炎5例,慢性肾盂肾炎3例,糖尿病肾病2例,多囊肾1例,系统性红斑狼疮肾炎1例,多发骨髓瘤肾损害1例,双肾积水1例。

1.2 辅助检查 肾功检查:血Cr≥707 μ mol/L,COσ 2CP 均略低,血Hb≤75 g/L、PLT＜100×109/L1例。尿液分析:本组14例均有蛋白尿,镜下血尿9例,管型尿 2例。心脏彩超:心包积液3例,X线:心界增大5例,胸腔积液2例。

2 结果

本组误诊为血液病1例,消化系统疾病2例,皮肤病1例,肺部疾病2例,心功衰竭5例,神经内科3例。

3 讨论

3.1 尿毒症的临床表现及诊断要点 尿毒症在临床上可表现为多个系统的疾病症状,中枢神经系统:可出现疲劳,记忆力减退,意识障碍,嗜睡,肌肉震颤,昏迷,幻觉、幻听,定向力障碍等神经官能症症状[2];心血管系统:可出现高血压,低血压,急性左心功能衰竭,心律不齐,心包炎等;呼吸系统:肺水肿,肺感染,胸腔积液;消化系统:可有食欲不振,恶心,呕吐,腹泻,呕血,便血,胃肠炎,消化道溃疡等;血液系统:鼻出血,齿龈出血,消化道出血;肌肉及骨骼:出现肾性骨营养不良,骨折,肌无力等;其他:水盐代谢失衡,皮肤瘙痒等。尿毒症患者当GFR＜10 ml,Scr≥707μ mol/L时,结合上述症状,再结合血液生化检查,肾脏影像学检查,进行综合判断,便可做出初步诊断。

此外,因肾病起病隐匿,临床表现不明显,故首诊医师还应注意以下早期诊断线索:有氮质血症,且有长期慢性肾病,糖尿病,高血压等病史;出现原因不明的贫血或进展性出血倾向者;有恶心,呕吐,纳差及水电解质平衡紊乱的患者;夜尿明显增多者;原因不明的皮肤瘙痒及皮肤萎黄者;有原因不明的头晕,嗜睡,神情淡漠伴尿检异常者。凡有上述特点之一者,考虑应有慢性肾功不全的可能,应检查血尿素氮,肌酐水平,进行超声检查、肌酐清除率的计算,已明确诊断。

3.2 首诊误诊原因分析 ①患者病史叙述不清,就诊时,一般表现单一症状。②肾脏疾病起病隐袭。③首诊医师询问病史不细致,未作必要的相关检查。④临床思维僵化,局限,没有进行全面系统分析,和去伪存真的深入思考。

3.3 防止误诊的对策 ①详细追问病史,包括能引起肾损害的原发肾脏疾病,继发肾脏疾病,如系统性红斑狼疮肾炎,多发骨髓瘤肾损害,高血压,糖尿病等。②要留意尿毒症的早期诊断线索,并进行相关的辅助检查。③对于判断困难,具有诊断线索的患者,在严格掌握适应证,严密监视下,可采用肾活组织病理检查,可避免因诊断延误导致治疗时机的丧失。④注意查找尿毒症的严重合并症,如高钾血症,低钠血症,低钙血症,代谢性酸中毒,出血倾向,及严重的左心功能不全,并进行治疗。⑤仔细寻找使肾功恶化的因素,如感染,血容量不足,过敏,应激状态,使用肾毒性药物,尿路梗阻等。分清肾前性、肾性、肾后性肾损害因素。⑥根据长期肾脏病史及肾脏体积缩小,贫血等慢性化指标将急性肾功不全,急进性肾炎综合征与慢性肾功不全鉴别开来。

慢性肾功不全是一种临床综合征,是一种临床症候群,临床诊断不能仅止步于此,还应该对每一例肾功不全的患者,仔细寻找肾损害可能的原因,只有这样,才有可能避免误诊误治。

[1]张奇峰,张海霞.尿毒症误诊 31例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(5):1007.

[2]江丽屏,傅慧芳.尿毒症性脑病与透析性脑病的临床分析[J].广州医学院学报,2005,33(!):62.