手术期高血压病人的麻醉处理探讨

2010-02-10陈霞

中外医疗 2010年25期

关键词：麻药全身全麻

陈霞

(柳州市工人医院广西柳州 540000)

手术期高血压病人的麻醉处理探讨

陈霞

(柳州市工人医院广西柳州 540000)

高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症,分为原发性高血压和继发性高血压,众多的手术期病人由于精神紧张、外伤、疼痛、手术创伤及术后麻醉作用消失后的疼痛刺激,可使高血压病人血压进一步升高,有的甚至发生高血压急症,因此,手术期高血压病人行急症手术时,麻醉风险较大。严重高血压有引起各种心脑血管意外的危险,术前及术中有效地控制血压和麻醉处理,能够避免许多并发症的产生。

高血压手术期全麻麻醉诱导麻醉维持

高血压是常见病,在外科领域围手术期尤为多见,发生率约占30%～60%,也有报道术前高血压占30%以上。就1996年7253例麻醉病人中有原发或继发高血压595例,占8.2%。高血压是手术和麻醉的重要危险因素之一。因此,麻醉医师做好高血压病人手术期的诊断、监测和麻醉管理是一项重要任务。

1 高血压病人手术的麻醉

1.1 麻醉前检查和准备

1.1.1 检查 (1)血压:入院后每天测血压至少2次,掌握基础血压水平,以便及时调整药物治疗；(2)检查ecg以了解心肌供血及心律情况；(3)对二期高血压者,应检查超声心动图,以了解心脏结构、大小及lvef；(4)肾功能检查应包括尿常规、bun和血肌酐清除率；(5)有心、脑、肾合并症者应请相应科室专家会诊,协助判断病情和治疗。

1.1.2 一般准备 (1)镇静:消除对住院和手术治疗的恐惧感,创造安静环境,避免过度疲劳；(2)纠正电解质紊乱,防治低血钾及低血钠；(3)判断和纠正低血容量。

1.1.3 术前高血压的处理 (1)一期高血压者,术前适当应用镇静剂；(2)二期以上者应经过内科系统治疗,控制血压在稳定满意水平,保证重要器官的氧供需平衡；(3)血压控制标准:应参与病人对血压变化时的反应来确定。一般认为收缩压低于24Kpa(mmHg)、舒张压低于14.7Kpa(mmHg)较为安全。

1.1.4 术前抗高血压药的应用 (1)选择合适的药物和剂量,充分注意麻醉用药与抗高血压药之间的相互作用；(2)尽量避免选用中枢性降压药或酶抑制剂；(3)抗高血压药可持续用药到手术当天,以免发生血压过度波动；(4)正确认识抗高血压药的药理作用及可能发生的副作用。

1.2 高血压病人手术的麻醉处理

高血压病人施行全身麻醉时,应掌握好麻醉深度,麻醉过深,可引起低血压。麻醉过浅或镇痛不全,在手术刺激强烈时,可引起机体强烈的应急反应,血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度显著升高,一般为诱导期2倍,易引起血压升高,心率增快。联合麻醉全身麻醉:复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。此法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适,可满足相应手术要求的优点:又有硬膜外阻滞的应激反应小,显著减少全身麻醉用量,减少拔气管导管时血压的反跳,便于术后镇痛等长处。硬膜外穿刺点的选择与单纯硬膜外阻滞相同。局麻醉种类和浓度的选择可根据手术部位、病人情况、手术对麻醉的要求以及硬膜外阻滞在整个麻醉维持中所起作用而有不同。在胸部手术主要利用硬膜外阻滞阻断手术的伤害性刺激,因此可选择肌松作用较差而维持时间长的局麻药如布比卡因,用较低浓度(0.25%～0.375%)单独或与低浓度利多卡因混合使用。在中上腹部手术,硬膜外阻滞可处主导位置,利用其阻断手术的伤害性刺激,维持肌肉松弛,可按单纯硬膜外阻滞一样选用局麻药种类及浓度。根据病情及手术对麻醉的要求,硬膜外也可处次要位置,用长效、低浓度、小剂量局麻醉药,使阻滞平面达到手术操作范围,阻断手术引起的伤害性刺激,既可减少全麻药用量,减少应激反应,义可避免或减少对循环功能的扰乱。实施方法:(1)患者入手术室后先行ECG、BP、SPO2监测。(2)建立静脉通路。(3)选择能满足手术要求的硬膜外穿刺点。(4)平卧位,注如1.6%利多卡因+0.16%地卡因+1∶40万U肾上腺素混合局麻药4～5mL。观察10～20min,以确定麻醉效果和麻醉平面。(5)全麻诱导、气管插管:全麻诱导基本与单纯全身麻醉相同,必要时根据血压作适当的调整。(6)全身麻醉后根据病人的血压和硬膜外试验量所产生的麻醉平面,以及手术范围来决定第2次硬膜外给的量。(7)全麻醉维持可采用异丙酚每小时l～2mg/kg。吸入麻醉药0.5MAC,定期注射肌松药,全身麻醉维持于浅麻醉状态即可。(8)术毕前30～60min停全身麻醉药,以便患者早清醒和早拔管。(9)整个手术过程中密切监测血压、心率、并根据血压、心率的变化,适当调整局麻与全麻用量。