内科胸腔镜用于诊断胸腔积液的护理体会

杨军波

（浙江省宁波第二医院，浙江 宁波 315010）

胸腔积液为呼吸系统疾病的常见并发症，即使经全面而细致的常规检查，仍有20% ～30%不能被确诊[1]。内科胸腔镜检查能全面观察到胸膜、肺表面，并可对病变部位进行活检和相应治疗，检查诊断率达90%以上[2]，因而其诊断治疗价值越来越受到重视。我科于2007年10月至2008年10月对87例原因不明的胸腔积液患者，在局部麻醉下行胸腔镜手术、取活检，术后无严重并发症发生，效果满意。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

胸腔积液患者87例，其中男54例，女33例；年龄18～73岁，平均（44.6+2.8）岁；发现胸腔积液时间5～19 d，平均（9.1+1.2）d；胸腔积液大量55例，中量24例，小量8例；胸腔积液血性50例，草黄色37例。

1.2 方法

先用100～200 mL气体作人工气胸，术中患者健侧卧位，患侧在上，自腋中线和腋后线之间的第4肋到第6肋间进镜，也可根据病灶位置避开胸膜粘连处选择切口部位。常规消毒皮肤后，吸氧，局部麻醉。气胸建立后延长切口至1.0 cm左右，用血管钳钝性分离至胸腔。插入Trocar达胸腔后拔出针芯。置入胸腔镜后进行观察，按胸膜腔内的前、上、后、侧、下顺序检查。发现病灶并保存图像，用活检钳取病理组织送检查，术毕用负压吸引器吸出胸腔内气体、液体，自切口处放置胸腔引流后固定，外敷料包扎。

2 结果

87例患者胸腔镜下诊断为结核性胸膜炎38例，转移性胸膜肿瘤31例，原发性胸膜肿瘤5例，非特异性胸膜炎7例；4例胸痛较剧烈，术后需注射曲马多止痛；术后体温在36.7～38.5℃；胸腔引流管于术后6～24 h拔除，平均12 h，患者拔管后即能下床活动，术后恢复良好。全组均无严重并发症及手术死亡，病情均好转出院。

3 护理体会

3.1 术前护理

心理护理：术前主动与患者交流，减少患者的陌生感，缓解紧张情绪。同时，将胸腔镜手术的基本特点、本科开展情况与效果、术前术后注意事项向患者和家属做耐心细致的讲解，认真释疑，取得信任，使其主动配合，愉快地接受手术。

呼吸道准备：为使患者术后顺利康复，预防和减少术后并发症。术前应嘱其做好呼吸训练，包括主动有效的咳嗽、深呼吸等肺功能锻炼；掌握翻身、坐起、床上大小便的要领；对于老年患者，特别是合并有慢性支气管炎、肺气肿者，术前要求其戒烟，配合消炎、化痰治疗，以减少呼吸道分泌物；注意保暖，避免感冒。

患者准备：常规检查心肺功能、凝血功能、动脉血气分析，了解患者一般情况。患者健侧下肢留置静脉留置针，保持静脉通畅。

物品准备：环氧乙烷消毒胸腔镜1套，包括套管针、内鞘管、目镜、活检钳等；影像系统1套；常规消毒物品、药物、抢救器械等。

术前准备：术前4 h禁食，手术前半小时肌肉注射阿托品0.5 mg、安定10 mg。

3.2 术中护理配合

术中予以鼻导管吸氧，连接心电图监护，密切观察病情，检测血氧饱和度、心率、血压、呼吸变化，若出现面色苍白、呼吸困难、心悸、血压下降、血氧饱和度下降等不适时，应考虑胸膜反应，立即暂停操作，给予相应处理，如注射地塞米松5 mg等；协助消毒铺巾、局部麻醉，协助术中物品的递送，协助录像、保存图片等，病理标本及时送检；注意使用鼓励和安慰性语言，为患者创造一个安全、信任的治疗环境。

3.3 术后护理

一般护理及生命体征监测：术后协助患者取舒适体位，平卧位或半坐卧位，若无特殊不适可进普食。术后1～2 h测血氧饱和度、心率、血压、呼吸变化，若有异常及时对症处理。

胸腔引流管护理：保持引流通畅，注意伤口敷料有无渗血、渗液，周围有无皮下气肿，观察引流液的量、色及水柱波动情况并及时记录。应及时更换水封瓶，注意无菌操作，在患者转身、活动时，应妥善固定好引流管，水封瓶应低于引流口40～60 cm。

呼吸道护理：内科胸腔镜检查术后应重视呼吸道的护理。患者由于疼痛而害怕咳嗽排痰，可造成肺部感染。因此要协助患者排痰，鼓励其早日下床活动，以避免肺不张和肺部感染等并发症。

并发症观察及护理：1）胸痛是术后最常见的并发症，系胸膜反应所致。术后随着呼吸运动，术后患者可出现不同程度的切口疼痛。本组患者中发生轻度胸痛32例（36.78%），未作处理1 d后自行缓解；中度胸痛13例（14.94%），予口服曲马多片后缓解；重度胸痛4例（4.60%），需注射曲马多针止痛，2 d后缓解。2）发热多系术后吸收及炎症刺激所致。本组患者中22例（25.29%）术后发热，大多数为低热，体温37.5～38℃，经物理降温1～3 d降至正常；仅1例体温超过38.5℃，为继发细菌感染，辅以抗生素治疗后好转。3）皮下气肿为部分患者镜检过程中或镜检后出现，严重时累及颈部、腹部、纵隔及全身，可能因血管钳分离组织时没能向垂直分离，分离较乱或胸腔内压力高，剧烈咳嗽，胸腔内气体经切口进入皮下所致[3]。术前使用可待因可以减少术中咳嗽。本组患者中5例（5.75%）发生皮下气肿，程度均较轻微，3 d后气肿自行消退。4）出血多因富含血管的粘连带撕裂或其他原因的血管损伤所致，发生率约0.1%[3]。进镜时注意操作轻、快、准，活检应避开胸壁血管，一般极少发生严重出血，少量出血多自行停止。术后需密切观察血压及胸腔引流液的量及颜色。本组患者中发生术后大量出血。5）气体栓塞为胸腔镜的严重并发症之一，但发生率极低。多在进行人工气胸时发生，常因注气时穿刺针定位不准，误将气体注入血管，或对包裹性积液患者注气时未注意胸腔内压力过高，气体进入血管所致。因此，行人工气胸注气前需确保穿刺针位于胸腔内，注气时要缓慢，注气过程中注意胸腔内压力的变化。

4 讨论

内科胸腔镜作为一种微创手术，操作简便，费用低，对心肺功能影响小，对于经常规方法检查不能明确病因的胸腔积液是一种安全、有效、准确的诊断方法。我科确诊率达93.10%，与文献[2]报道相符。但胸腔镜手术前患者普遍存在着紧张、焦虑、恐惧、不安等不良心理状态，担心术中、术后可能发生的各种意外情况及手术治疗效果，对实施手术非常不利。因为它会影响患者的睡眠和食欲，还可通过神经内分泌系统影响机体免疫功能，降低对手术的耐受性，增加术后并发症的发生机会[4]。因此，护士首先要用热情和蔼的态度，严肃认真、细心负责的工作作风和娴熟的护理操作技术，取得患者及家属的信任，然后要针对不同患者的心理特点进行心理护理，使其树立胸腔镜检查的信心。同时，进行充分的术前准备，术中密切配合，术后严密观察病情和精心护理，使内科胸腔镜检查被患者所接受，才能取得满意效果。

[1]范惠明，魏茂刚，何 琳.纤维支气管镜代替胸腔镜检查不明原因胸腔积液 25 例[J]. 四川医学，2005，26（11）：1 261.

[2]付秀华，刘建波，徐常丽.纤维胸腔镜对疑难性胸腔疾病的诊断价值[J]. 中国内镜杂志，2004，10（9）：99-100.

[3]陈正贤.介入性肺病学[M].北京：人民卫生出版社，2004：270.

[4]杜召云，成义仁，刘继兰，等.护理心理学[M].北京：中国医药科技出版社，1997：149-155.