心脏再同步化治疗左心室起搏电极植入体会

刘 亮,李学文,王 雄,王 群,刘向东,赵太生,吴 萍,吕吉元

近几年来治疗心力衰竭(心衰)的一大进展,是对心衰患者进行心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT),CRT可以改善患者的预后[1]。CRT不同于普通起搏器植入的主要手术要点为左心室电极放置,临床上主要选择经静脉途径,通过冠状静脉窦,将特殊电极送到靶静脉。冠状静脉内植入电极有一定的难度和技巧,同时,CRT系统的安置是在心脏状态不太好的情况下实施的,这又增加了手术的风险性。现结合我院2008年11月一例接受心脏再同步化治疗患者,讨论左心室起搏电极植入的方法。

1 资 料

患者,男性,53岁,主因劳力性气短10年加重伴夜间阵发性呼吸困难1周收住我院。入院后行胸片检查示:心脏增大。心脏超声回报:左房前后径52 mm,左室舒末内径 92 mm,收末内径83 mm,后壁厚度8.2 mm,室间隔厚度6.3 mm,左室射血分数(LVEF)21%。诊断:全心扩大,重度二尖瓣关闭不全,重度三尖瓣关闭不全,轻度主动脉瓣关闭不全。心电图检查Q RS间期198 ms。诊断:扩张型心肌病,心功能Ⅲ级,心律失常,阵发性心房颤动,阵发性心房扑动,室性期前收缩。

收住院后,使用硝酸酯类药物、利尿剂、ACEI、洋地黄等药物治疗后,临床表现一度好转,但效果不佳,病情不稳定。根据病情,该患者有心脏再同步化治疗的适应证。经患者及家属同意并签署手术同意书后,于2008年11月行双心室三腔起搏器植入术。

2 手术过程

2.1 左心部传送导管系统置入 左锁骨下静脉穿刺,插入导引钢丝并透视确认导丝远段已达下腔静脉。采用左心部传送导管系统(Attain Access 6218,Medtronic Inc,USA)定位冠状静脉窦(CS)开口。在冠状窦电极指引下,再于左锁骨下静脉途径送入另一冠状窦电极,最终将左室传送系统插入CS内。

2.2 左室电极导线植入 撤出冠状窦电极,沿左室传送系统送入球囊扩张造影导管Attain 6215,在左前斜 45°及右前斜30°透视下注入造影剂(20 mL),行不同体位的冠状静脉逆行造影以获得清晰的冠状静脉系统图像,以显示CS及其分支的走行,根据造影图像送入左室起搏电极至CS。然后送入0.014 BM W PCI导丝的细导丝至左外侧冠状静脉,经细导丝送左室电极导线植入冠状静脉左室侧支远端。

2.3 测试左室电极起搏参数 起搏参数测试包括起搏阈值、感知、阻抗等。该患者的左室参数分别为阈值:1.3 V,阻抗:768 Ω,振幅:17.4 mV,电流:1.8 mA,能量:1.2 J,斜率:3.2 1V/S。

2.4 拔除左心部传送导管系统 在保护左心部传送导管系统不移动的前提下,按DDD起搏的常规方法完成右心耳、右室心尖部电极导线的定位及起搏参数的测试,满意后结扎固定。在X线透视监视下,借助轨道刀切开,没有任何旋转力和成角力地匀速撤除长鞘,确认所有心内电极导线无移位、心腔内留有合适余地并重新测试起搏参数后分别结扎固定3条起搏导线。后3条导线与脉冲发生器(Medtronic INSYNCⅢ8402)连接,再将脉冲发生器置于左胸前皮下囊袋里,分层缝合并包扎切口,盐袋加压,撤除监护,结束手术。

此患者在撤除传送导管、左心室电极两次由冠状窦静脉侧支脱至冠状静脉内,停止操作重新送入导丝,并推送鞘管稳定于冠状静脉内,重新推送左室电极。反复操作均为进入冠状窦,改变进入冠状窦途径后送入。

3 讨 论

心脏再同步化治疗的特点在于能使左、右心室同步收缩,增加心脏排血;优化起搏器房室延迟,恢复舒张期正常的房室关系,增加左心室充盈时间,提高心排出量;冠状静脉分支内放置电极及时起搏左心室、左后乳头肌,可以减轻二尖瓣反流,改善心功能[2]。

要使心脏再同步化治疗达到最优化,应尽量减少或避免左心室电机械同步性不佳。导致电机械同步性不良的主要原因是左、右心室的起搏部位不理想,不能使左、右心室起搏同步最优化。初步研究表明,左心室起搏位点与延迟部位的不一致可能导致治疗无效甚至恶化,而两者的一致可能有更多的血流动力学益处。左心室电极的起搏位点是实现CRT最佳效果的最关键环节,理想位点应在左心室机械活动延迟最明显的部位。而手术最困难的步骤是左心室起搏电极的植入。

理论上左室收缩最延迟的部位即左室侧壁是最佳左心室电极起搏部位。目前,标准的左心室起搏电极大多采用经冠状静脉窦植入,该手术创伤小、住院时间短、围术期并发症少,是最常用的手术方法。但随着安置和例数不断增多,由于先天或后天因素,个体间常存在各种变异,在X线下进行的同步化治疗操作也呈现出了一些不足[3,4]:如巨大心脏静脉窦解剖发生变化;冠状静脉窦开口畸形或瓣膜、管壁严重狭窄钙化、左心室静脉纤细或缺如;静脉窦和静脉分布位置经常和心室收缩最延迟位置不一致;电极起搏参数、电极稳定性等许多因素的影响。造成左心室起搏电极植入困难或失败,或者不能达到最理想的起搏部位,使得同步化效果不佳。

在本例中由于心肌病心脏各腔室扩大(左房52 mm,左室舒末内径92 mm)、冠状静脉窦位置和形态改变,在X线引导下很难进行左心部传送导管系统的放置。通过本手术体会到:根据术者行射频消融术放置冠状窦电极之经验,采用经右侧颈内静脉送入冠状窦电极,在冠状窦电极指导下,顺利送入左心部传送导管系统至冠状窦静脉。在心腔明显扩大的情况下,右颈内静脉可能更易进入冠状窦。在行冠状静脉逆行造影时,用冠状静脉造影管造影先将球囊打起,同时推注造影剂,但切记冠状静脉显影后立即放气,以免造成堵塞时间长,对特别是心脏扩大的患者可诱发急性左心衰竭。撤除左室递送系统时可能影响左室电极导线,故务必在透视下撤除。稍有电极移动或张力改变而脱位的征象时,立即停止操作,重新送入左心室电极。

Rovner等[5]对CRT中植入不同位置的左心室电极的患者进行对比研究,随访4个月,发现不管电极位置如何,心衰伴心室不同步患者的心室收缩及舒张不同步的情况均有明显改善,但植入部位在外侧冠状静脉者,其心室舒张不同步的改善情况更显著。因此不断探索并熟悉左室起搏电极的放置方法和植入位置,在心脏再同步化治疗中起着关键的作用。

[1]Cleland JG,Daubert JC,Erdmann E,et al.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mo rtality in heart failure[J].N Engl J Med,2005,352:1539.

[2]郭继鸿.深入认识心脏再同步化治疗心力衰竭的机制[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2006,20(4):283-284.

[3]Navia JL,Atik FA,G rimm RA.Minimally invasive left ventricular epicardial lead placement:Surgical techniques for heart failure resynchronization therapy[J].Ann T horac Surg,2005,79:1536.

[4]Angel L,Femandez JB,Garcia B,et al.Minimally invasive surgical implantation of left ventricular epicardial leads for ventricular resynchronization using video-assisted thoracoscopy[J].Rev Esp Cardiol,2004,57:313.

[5]Rovner A,De Las Fuentes,Fadd Ism N,et al.Relation of left ventricular lead placement in cardiac resynchronization therapy to left ventricular reverse remodeling and to diastolic dy ssynchrony[J].Am J Cardiol,2007,99(2):239-241.