冠脉搭桥术后并发急性肺栓塞临床分析

任志敏

冠状动脉搭桥术治疗重症冠心病的临床效果在稳步提高,但同时也不可避免地带来了并发症及并发症,造成不良临床后果。其中急性肺栓塞的并发并不少见[1]。近些年逐渐受到广大心血管医师的重视,本研究回顾了14例我院2000年—2010年冠脉搭桥术后并发急性肺栓塞患者的临床特点,希望能找到此病症在发病、诊断及治疗上的一些规律。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2000年1月—2010年2月,我院确诊的冠脉搭桥术后并发急性肺栓塞患者 14例,男性 10例,女性4例,年龄56.4岁±11.7岁;发病时间术后3 d至14个月。搭桥数目2根～4根,平均2.7根。1例全部使用大隐静脉桥路,其他均是带蒂内乳动脉吻合于前降支,余桥路采用自体大隐静脉。体外循环时间97 min～165 min,平均110.6 min,升主动脉阻断时间56 min～132 min,平均 95 min。

10例术前是经股动脉行冠脉造影,2例经桡动脉;体外循环手术13例,非体外循环1例;术前使用IABP者8例,未使用的6例;年龄60岁以上 9例,60岁以下 5例,同时合并高血压(和或)糖尿病的14例。

1.2 诊断依据 症状及体征:表现为突发呼吸困难,胸憋、胸痛、晕厥、咳血等。心电图呈 SⅠQⅢTⅢ,胸前导联 V1～4T 波倒置,或有右束支传导阻滞。血气分析表现为低氧血症、低碳酸血症,肺泡-肺动脉氧分压差增大。血浆D-二聚体增高并大于500 μ g/L。心脏彩超示右房右室扩大,右室运动减弱,肺动脉高压。肺血管螺旋CT,肺动脉内低密度充盈缺损或完全充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断。

1.3 诊断及误诊情况 11例诊断为急性肺栓塞,2例诊断为急性心肌梗死,1例诊断为呼吸衰竭。

1.4 冠脉搭桥术后急性肺栓塞易发因素 10例由股动脉行冠脉造影,术后压迫止血,卧床＞24 h。7例在诊治过程中有过中心静脉置管史。6例确诊本身有下肢静脉血栓、静脉炎或静脉曲张。8例术前或术中使用IABP。14例全部采用了自体大隐静脉作桥路。14例全部合并有高血压病和(或)糖尿病。

1.5 临床表现 表现出呼吸困难14例,胸憋或胸痛10例,晕厥3例,低血压状态5例,咳血2例。

1.6 辅助检查 心电图呈现 SⅠQⅢTⅢ的 9例,胸前导联有 T波倒置的13例。血气分析氧分压低于60 mmHg的11例。血浆D-二聚体＞500μ g/L的12例。心脏超声提示右房右室扩大,肺动脉高压的11例。肺血管CT阳性的14例。

1.7 治疗与转归 接受溶栓治疗9例,单纯抗凝治疗5例。治栓治疗均使用尿激酶1.5×106U,2 h静脉输注,溶栓时间窗在发病后 2 h～3 d溶栓治疗9例,治疗好转8例,死亡1例,随访未见有复发者。合并穿刺伤口出血者4例,消化出血1例,血尿1例。

抗凝治疗采用皮下注射低分子肝素同进叠加口服华法林,7d后改单口服华法林,监测凝酶 INR在 2.0～3.0。治疗5例中好转3例,死亡1例,随访中复发1例。复发者治疗欠规范,每日华法林3 mg,INR值1.2～1.6,疗程小于 3个月。

2 讨 论

冠状动脉搭桥术可改善心肌血供、缓解心绞痛症状,改善心功能。目前在我国已经广泛开展。而术后并发急性肺动脉栓塞造成不良临床后果已越来越受到重视。尤其血流动力学不稳定的急性肺栓塞病死率可高达30%[2]。该病主要继发或伴发于下肢深静脉血栓。高龄、长期卧床、下肢静脉曲张、血功能异常,为下肢静脉血栓的主要诱因,其中冠脉搭桥术前、术中、术后的诊断操作及治疗使机体凝血功能异常亢进,血流停滞,静脉血管壁损伤更是使静脉血栓形成的三大要素。围术期上述机制的叠加更易发生下肢深静脉血栓。本研究中14例患者死亡3例(21.4%)。对冠脉搭桥术后患者在预防急性肺栓塞发生时应注意:①手术治疗前一定了解双下肢有无静脉疾病,尽管采用健侧肢体作入路行冠造,若选择患侧肢体作入路术后应使用股动脉缝合器。②围术期尽量避免体位突变,这一动作过程中的血流动力学变化使静脉血流震荡,加速静脉回流,加快血栓集中回流易导致猝死。③患病因素叠加作用使发病率增加,病死率增加。

随着对该病诊断意识的提高,误诊越来越少,诊断程序基本同于一般肺栓塞诊断规程。由于围术期溶栓相对禁忌,使治疗受到限制,而大面积肺栓塞单纯抗凝治疗较差,有条件可以行外科或介入治疗。抗凝治疗在肝素或低分子肝素应用第一天即叠加华法林,使INR值达到2.0～3.0。治疗周期3个月～6个月。大块肺栓塞后导致右室衰竭、低血压及休克者均提示预后差,溶栓治疗可提高其存活率。

[1]李旭炯,朱玉岭.冠状动脉造影术后突发肺动脉栓塞[J].临床荟萃,2003,18:180.

[2]Kasper W,Knostantinides,GeibeL A,et al.Mangement strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism:Results of a multicenter registry[J].J Am coll cardiol,1997,30:1165-1171.