急性重症病毒性心肌炎误诊为急性心肌梗死9例分析

卢湘鸿,李 翔,毛朝旭

急性重症病毒性心肌炎(VMC)好发于青壮年,起病急、病情重、病死率高,临床表现有胸闷、胸痛、心悸、气短,可发生严重心力衰竭、心律失常,少数可合并急性肺水肿、心源性休克、急性呼吸窘迫综合征、心包炎,心电图表现为相应导联ST段抬高,酷似急性心肌梗死表现,心肌酶可有不同程度升高,容易误诊为急性心肌梗死。我院心内科2006年8月—2009年2月收治了9例误诊为急性心肌梗死的重症病毒性心肌炎,现就其误诊原因进行分析,旨在提高对急性重症病毒性心肌炎的诊断治疗。

1 资 料

9例急性重症病毒性心肌炎患者均为心内科住院患者,以持续胸痛伴大汗入院,4例伴气紧,2例伴肩背部放射痛,4例伴心悸,1例伴晕厥;3例两周前有腹泻史,6例2周～3周前有“感冒”史。患者年龄18岁～56岁(42.3岁±6.8岁),男性7例,女性2例,病程1 d～ 26 d,血清肌钙蛋白(TnT)58.62 μ g/L±40.26 μ g/L 、肌红蛋白(Mb)12.56μ g/L±6.34 μ g/L、磷酸肌酸激酶心肌同工酶(CK-MB)72.96 U/L±53.62 U/L,心电图:5例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V1～6导联 ST 段弓背向上抬高 0.1 mV ～0.4mV;3例V2～8导联ST段弓背向上抬高0.3mV～0.6 mV;1例I、aVL 、V3～5导联ST段呈弓背向上抬高0.15mV ～0.40 mV,Ⅲ、aVF导联ST段下移0.1 mV～0.2 mV 。9例患者均经冠状动脉造影检查除外冠心病,经积极治疗均好转出院。误诊原因:无前驱病毒感染病史或病史不明确,以突然剧烈胸痛为主诉,有冠心病易患因素。

2 讨 论

VMC是指嗜心肌病毒感染引起以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。根据临床表现可分为:隐匿型、猝死型、心律失常型、心力衰竭型、暴发型、慢性心肌炎后遗症型。其中暴发型又称急性重症病毒性心肌炎,临床表现复杂多样,是一种危及生命的严重感染性疾病。重症者可引起心肌除极改变,出现异常Q波,ST段弓背向上抬高,因心肌细胞严重受损而致血清心肌酶增高,酷似急性心肌梗死[1]。病毒性心肌炎诊断标准:有病毒感染史(呼吸道或肠道),新出现的严重心律失常或心肌收缩功能受损,心肌受损指标异常,病原学依据[2]。病毒性心肌炎与急性心肌梗死二者的区别:急性重症病毒性心肌炎多有明确感染史。急性重症病毒性心肌炎伴Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)与其他原因所致AVB相比,其阻滞部位低,多为三支阻滞[3]。心电图ST段抬高分布导联广泛,抬高的ST段一般于数日内可降至等电位线。心电图缺血改变的原因可能是病毒感染引起冠状动脉炎或直接损害心肌细胞,导致心肌细胞溶解、坏死的结果,也可能是心肌炎时释放血管活性物质引起冠状动脉痉挛[4]。病毒性心肌炎血清心肌酶增高持续时间较长。本文9例病例临床表现不典型,被误诊为急性心肌梗死,其误诊原因:无前驱病毒感染病史或病史不明确,以突然剧烈胸痛为主诉。有冠心病易患因素。本文2例为50岁以上患者,1例有长期大量吸烟史,由于中老年、长期吸烟均为冠心病易患因素,一般首先考虑急性心肌梗死,而忽略了与急性重症病毒性心肌炎的鉴别,同时也忽略了近期有病毒感染史。患者剧烈胸痛为病毒性心肌炎累及心包和(或)胸膜所致刺痛[1]。本文患者心肌酶异常增高,最高超出正常值近10倍,易诊断为急性心肌梗死。心电图及心肌酶在发病初期酷似心肌梗死样改变,是导致误诊的主要原因。医生可能对疾病的诊断常“先入为主”,未能认真鉴别。

急性心肌梗死与急性重症病毒性心肌炎的鉴别,急性心肌梗死多见于中老年男性,有冠心病危险因素;心电图ST段呈弓背向上抬高,急性期常与T波融合,且有特征性演变规律;心肌酶持续时间较短,一般72 h后恢复致发病前水平;心脏超声表现为节段性运动减弱。而急性重症病毒性心肌炎以青壮年多见,多诉乏力、心悸、不同程度的胸闷、心前区不适及心功能不全、心律失常;心电图主要表现为ST段和T波异常且较广泛,通常无特异性,缺乏定位性改变,没有固定的演变规律且持续时间较长,一般于数日内降至等电位线;个别初始心电图改变具有心肌受损的特异性定位改变,但变化迅速,随着疾病自然进程,心电图可表现为心肌受累范围不断扩大,短时间内发展为广泛的ST段抬高;心肌酶持续时间较长;心脏超声表现为左室射血分数减低,左室扩大,收缩、舒张功能减退,非节段性室壁运动障碍。当急性重症病毒性心肌炎发病初期与急性心肌梗死难以鉴别时应及时行冠造检查及血清病毒学检查,以求尽快确诊,尽早给予相应治疗。虽然急性心肌梗死与急性重症病毒性心肌炎均可引起心律失常、心衰,在治疗上不冲突、不矛盾,但二者仍有截然不同之处,如急性心肌梗死患者需尽早行血运重建、抗凝、抗血小板聚集等治疗,二者预后不同,应边治疗边观察心电图、心肌酶等,以尽早明确诊断,避免误诊。

[1]陈国伟.现代心脏内科学[M].北京:科学技术出版社,1998:760-761.

[2]马文英.急性重症病毒性心肌炎的临床分析[J].中华心血管病杂志,2002,30:32.

[3]王淑红.非冠心病患者心电图ST段弓背向上抬高10例报告[J].临床误诊误治,2005,18(1):11-12.

[4]叶任高.陆在英.内科学[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2004:335-337.