我国脑卒中社区康复技术研究进展1)

钟 洁,刘 泰

脑卒中是我国三大主要死亡原因之一,约70%的生存者遗留有不同程度的功能障碍,国家每年花费100亿元以上用于卒中患者的支出,给患者、家庭和社会带来了沉重负担[1]。已成为医学界重点研究的疾病,近年来社区康复技术的开展为脑卒中患者带来了新曙光,取得了较大进展,为此进行综述如下。

1 开展社区康复的有效性

国家“十五”攻关课题“脑卒中三级康复的研究”,证明了三级康复在我国实施的可行性,国外一些随机对照或多中心大样本的研究表明,卒中患者病情稳定后,如果在社区和家庭能得到恰当的康复服务,与在康复机构中由专业康复人员进行康复相比,功能恢复无显著差异,但花费更低,家庭的支持使其更易于长期坚持康复训练,更利于言语、认知、情感和心理功能的恢复[2]。于健君等[3]对 737例卒中患者的研究表明,经 5个月的规范化社区康复治疗,康复组患者运动功能改善了17.40分,明显优于对照组的7.27分,提示规范的社区康复治疗可较明显改善卒中患者的运动功能。在临床中开展密集、重复的康复治疗,对医师和患者均过于耗时,可采取以家庭为基础,医师通过互联网规范指导和跟踪患者的康复训练过程,部分已完成的试点项目结果均表明此方法的有效性[4]。早期出院回到社区和家庭进行基于社区的卒中康复已成为目前广泛推广的模式。

2 脑卒中的社区康复治疗技术

2.1 运动疗法(physical therapy,PT)

2.1.1 传统的运动疗法 主要是维持关节活动度,增强肌肉耐力、协调能力,恢复平衡功能和步行功能等,如肌力训练、ROM训练、矫形器、支具等。接受ROM训练的患者功能恢复比未接受的患者快,应用矫形器、拐杖患者ADL能力和行走功能恢复比不用的患者好[5]。新内容也不断引入该疗法,如Connelly等[6]开发了一种气动手套,运用于卒中后手损伤患者,使用1月后经Fugl-Meyer量表(FMA)上肢部分运动功能评定,手功能评分增加3.8分,该气动手套取得较好的康复疗效。

2.1.2 神经生理学疗法 又称神经发育疗法,是一类已为循证医学所证实可改善脑病损后运动控制障碍的治疗技术,依据神经正常生理及发育过程,运用诱导或抑制的方法使卒中患者逐步学会用正常的运动方式去完成日常生活动作。典型代表有Bobath技术、Rood技术、Brunnstrom技术、本体感神经肌肉易化法等。目前主要采用Bobath技术,近几年来又融入运动再学习理论,做到了治疗与功能相联系,在卒中临床和社区康复训练中都起到了一定的效果[5]。

2.1.3 运动再学习法 研究表明[5],运动再学习法通过程序化的运动再学习,可明显减少卒中继发功能障碍的发生并减轻其程度,把神经生理、生物力学和行为科学有机结合起来,按运动技能习得的过程对患者进行再教育,恢复其运动功能,是目前较推崇的康复方式。董海欣等[7]对60例脑梗死患者研究表明,运动再学习训练有助于改善脑梗死患者的ADL能力及步行能力,显著提高临床疗效,降低致残率。

2.2 作业疗法(occupational therapy,OT) OT将作业作为一种治疗方式,从日常生活、休闲娱乐及社会交往中选择和设计一些作业活动,针对患者具体问题治疗其躯体功能和(或)心理功能障碍,使患者日常生活的独立性尽可能达到最高水平。研究证明[5],OT对运动功能水平严重降低的卒中患者在提高肢体功能方面效果显著。OT有4种实施模式,一对一训练、小组活动、提供咨询和上门康复,其中上门康复的模式很适合社区服务,在现实环境中对患者进行指导,使训练的针对性更强[8]。由丽等[9]对108例卒中患者研究认为,经治疗前及治疗2月后对患者进行二等分线段、数字划销、临摹试验、填表盘测评的异常率比较,提示与常规康复治疗相比,针对性作业疗法改善单侧空间忽略的效果更显著。

2.3 认知、心理和精神障碍的康复

2.3.1 认知障碍的康复 使患者保持现有的认知功能,延缓其衰退,增进患者生活自理程度,包括注意力、记忆、知觉、执行能力障碍的康复等。杨华清等[10]对36例卒中后认知功能障碍患者研究表明,认知训练不仅能改善卒中患者的认知功能障碍,还能促进其ADL能力的恢复,应充分重视认知障碍的康复在社区康复治疗中的重要性。

2.3.2 心理、精神障碍的康复 通过心理、药物治疗、社会干预和教育等,如集体治疗、参加互助小组、职业训练及工作体验,消除患者心理问题使其人格向健康的方向发展。韩冰等[11]给予127例卒中后抑郁症患者社区心理康复治疗,治疗组显愈率达75.38%优于对照组的48.39%,提示卒中后抑郁症患者除服用相关药物外,如有良好的社区心理康复治疗,会使其保持良好的心理,从而提高其神经系统的调节能力,有效改善抑郁状态,减少对社会和家庭的压力。

2.4 传统医学康复 主要指中医康复疗法,强调整体、辨证的康复观,与现代康复医学相比,独具特色且历经检验。李青兰等[12]对100例卒中偏瘫患者研究表明,加用中药、针灸、推拿疗法的治疗组显效率为88%优于对照组的64%,提示综合疗法治疗对卒中偏瘫患者的进一步恢复具有重要作用。

2.4.1 中药康复疗法 以辨证康复观为指导,运用中药方剂,采用内服、外洗、熏蒸等方法减轻和消除患者神经功能障碍。董晓辉[13]将105例中风后遗症患者,临床分3型,以补阳还五汤加针灸,在治疗前后作血液流变学检查,结果总有效率为81.9%,提示补阳还五汤加针灸治疗中风后遗症具有显著疗效。

2.4.2 针灸疗法 通过调和阴阳、扶正祛邪、疏通经络达到治病目的,是重要的传统医学康复疗法之一。黄凡等[14]对80例脑梗死患者研究表明,加选用百会、人中、神门等穴位的针刺组,治疗后用简明精神状态量表、画钟试验、积木试验进行测评,提示常规康复训练结合针刺治疗对脑梗死后血管性认知障碍有确切疗效。

2.4.3 推拿疗法 通过手法作用于人体体表的特定部位,以调节机体的病理状态,使患者减轻或消除功能障碍。何炯等[15]对100例卒中患者研究后认为,推拿疗法结合康复训练治疗卒中后痉挛疗效显著。

2.5 神经康复的新方法

2.5.1 强制性训练(constraint-induced movement therapy,CIM T) 此疗法可充分减轻卒中患者四肢运动功能障碍。许多患者可能具有相当大的运动恢复潜力,但表现出严重的运动功能障碍,通过CIM T能把这种潜力很好地表现出来。姜贵云等[16]对60例卒中患者研究表明,CIMT能显著改善卒中患者的步行能力及平衡功能,是有效的康复治疗方法。

2.5.2 部分减重平板运动疗法 该疗法实际为一种强迫性主动性训练,对于下肢不能承担身体全部重量的卒中患者,可增强其步行能力,效果好于传统的注重于步态孤立成分的训练方法,也易于患者接受,现已成为恢复患者步行能力的一种非常有效的方法。黄怡等[17]对63例脑梗死患者研究后认为,减重训练配合常规康复治疗比常规康复治疗对脑梗死偏瘫患者下肢运动能力有更好的恢复效果。

2.5.3 运动想象疗法 该疗法是指在内心反复模拟运动活动而不伴明显的身体活动。运动想象和身体训练相结合,可促进运动的学习,提高肌力、耐力和活动的精确性。闫彦宁等[18]对20例卒中患者进行两阶段交叉试验研究,两组均进行常规康复训练,A组在第Ⅰ阶段、B组在第Ⅱ阶段于常规康复训练前进行步行的运动想象,洗脱期均不进行运动想象,结果提示在常规康复训练中结合运动想象可改善卒中偏瘫患者的步态,提高步行能力。

2.5.4 功能性神经肌肉电刺激 该疗法是指任何利用低频脉冲电流刺激神经或肌肉引起肌肉收缩,提高肌肉功能的治疗方法。李春镇等[19]对60例脑梗死患者研究表明,运动想象疗法结合神经肌肉电刺激不仅能改善脑梗患者上肢功能,而且能促进ADL能力的恢复。van Swigchem等[20]一项研究表明,卒中患者使用有功能性电刺激的器具不仅能促进肌肉功能恢复,而且较之脚踝矫形器更满意于其步行的稳定、行走的距离及佩带的舒适。

2.6 Orem自理模式(Orem self-care mode) 此模式广泛应用于临床各类患者,其康复理念有3个层次:自理、自理缺陷和护理系统,并由此规定3个护理系统即支持教育系统、部分补偿系统和全补偿系统。正常情况下,成人的自理体为自己,当自理体的自理能力小于自己需要时,就会出现自理缺陷。护理系统在人出现自理缺陷时,护理活动的体现包括全补偿系统、部分补偿系统及辅助教育系统[21]。王凤英等[22]对88例卒中患者研究后认为,采取Orem自理模式贯穿分级护理全程组,在提高卒中患者日常生活自理能力和出院时掌握自护方法的程度均明显优于分级护理组。患者住院治疗和护理是短暂的,出院后是长期的,Orem自理模式对患者最大限度地发挥自理潜能,对及早回归家庭和社会有重要意义。

2.7 引导式教育(conductive education,CE) CE是国际公认的一种有效治疗小儿脑瘫的方法,现也应用于脑病后康复治疗,在欧美、日本、香港等发达国家和地区非常盛行。CE是在精心设计、严密组织的系列作业活动中锻炼各种功能,以小组为训练单位,鼓励患者尽量自己完成作业活动,治疗师在治疗中起引导、协调的作用[8]。CE采用“一对多”形式,需要较少的治疗人力和较多的日常生活器具,解决了缺乏治疗师“一对一”训练难以开展的矛盾,减轻患者的经济负担,可推广应用于家庭和社区康复中[5]。张婕[23]对80例卒中患者研究表明,规范化引导式教育训练的康复技术对提高卒中患者生活质量有明显的效果,且优于电兴奋方法。

2.8 健康促进 健康促进是为达到健康行为和健康生活条件所采取的集教育与环境支持相结合的策略,即健康促进=健康教育+环境支持[24]。武川梅等[25]认为慢性病防治工作已成为社区卫生工作主要内容,绝大多数的慢性病危险因素在社区是可以控制的,如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、不合理饮食等,将医疗卫生服务前移,从以治疗为主、医院为主转为以预防为主、社区服务为主尤为重要。国内外大量研究表明,虽然卒中危险因素有特殊的地理分布,甚至与遗传有关,但仍可因易地居住或改变个人生活习惯而削弱其作用。美国的多因素干预实验、芬兰北卡地区心脑血管防治示范研究、中国七城市脑卒中危险因素干预试验等均认为社区干预措施可明显降低卒中的发病率和死亡率,而最主要的就是持之以恒地在社区人群中开展健康促进活动[24]。

3 展 望

随着整个科学技术和神经康复学科的发展,神经康复的理论和技术得到迅速扩大。我国在研究新技术、引进新方法、运用多种康复疗法综合治疗脑卒中患者方面取得了显著进展,极大改善了卒中患者功能障碍和生活质量。但仍应清醒地认识到康复医疗并不能解决所有的功能障碍问题,涉及神经康复学的前瞻性技术、方法的发展可能决定着整个学科的方向和前途。国家“十一五”攻关课题对卒中康复的规范化方案进行了全面研究,目前康复指南草案已基本完成,正在临床试用阶段。脑卒中康复指南的完成,必将对指导和规范我国脑卒中的康复治疗,从根本上提高整体康复治疗水平,发展我国脑卒中康复事业有重要意义。

[1]王茂斌,Bryan JO,Young,等.神经康复学[M].北京:人民卫生出版社,2009:555-556.

[2]凌锋.脑血管病理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2007:394-397.

[3]于健君,胡永善,吴毅,等.规范的社区康复治疗对脑卒中患者运动功能的影响[J].中国运动医学杂志,2008,27(3):308-311.

[4]Durfee W,Carey J,Nuckley D,et al.Desig n and implementation of a home stroke telerehabilitation system[J].Conf P roc IEEE Eng Med Biol Soc,2009,1:2422-2425.

[5]邵爽,戴红.我国脑卒中社区康复技术的研究[J].中国康复医学杂志,2008,23(5):479-482.

[6]Connelly L,Stoykov ME,Jia Y,et al.U se of a pneumatic glove for hand rehabilitation following stroke[J].Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc,2009,1:2434-2437.

[7]董海欣,金珍珍.运动再学习训练对脑梗死偏瘫患者的日常生活活动和步行能力的影响[J].温州医学院学报,2008,38(6):550-552.

[8]江晓峰,赵庆洁,胡雪艳.我国脑卒中社区康复初探[J].中国康复理论与实践,2008,14(12):1149-1152.

[9]由丽,邵伟波.针对性作业疗法治疗脑卒中所致单侧空间忽略的疗效观察[J].中国康复理论与实践,2008,14(5):457-458.

[10]杨华清,刘振华.认知功能训练用于脑卒中后认知障碍干预的探讨[J].实用医学杂志,2008,24(23):4058-4059.

[11]韩冰,冉春风,何扬子.脑卒中后抑郁症的社区心理康复研究[J].中国康复医学杂志,2009,24(2):177-178.

[12]李青兰,朱瑞芳.综合疗法治疗脑卒中偏瘫病人康复期的临床疗效[J].中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(12):1256-1266.

[13]董晓辉.中风后遗症的中药康复105例观察[J].中国医药指南,2008,6(17):425-426.

[14]黄凡,刘悦,周飞雄,等.针刺对脑梗死后血管性认知障碍的影响[J].广东医学,2008,29(11):1918-1920.

[15]何炯,易晓净.推拿结合康复训练治疗脑卒中后痉挛疗效观察[J].中国中医急症,2009,18(1):27-28.

[16]姜贵云,杨晓莲,王文清,等.强制性运动疗法对脑卒中患者步行能力及平衡功能的影响[J].中国康复医学杂志,2009,24(8):723-726.

[17]黄怡,陈瑞林,万新炉,等.减重步行训练对脑梗死偏瘫患者下肢运动能力的影响[J].实用医学杂志,2009,25(14):2270-2272.

[18]闫彦宁,赵斌,贾子善,等.运动想象在脑卒中偏瘫患者步态恢复中的应用[J].中国康复医学杂志,2009,23(1):57-59.

[19]李春镇,盛佑祥,杨万章,等.运动想象疗法结合神经肌肉电刺激疗法对脑梗死偏瘫患者上肢功能的影响[J].中国康复医学杂志,2009(10):924-926.

[20]van Swigchem R,Vloothuis J,den Boer J,et al.Is transcutaneous peroneal stimulation beneficial to patients with chronic stroke using an ankle-foot orthosis?A within-subjects study of patients'satisfaction,walking speed and physical activity level[J].J Rehabil Med,2010,42(2):117-121.

[21]刘泰,梁妮.综合康复对社区脑卒中患者全面康复的影响[J].辽宁中医杂志,2008,35(4):534-535.

[22]王凤英,焦河.Orem自理模式在脑卒中偏瘫患者护理中的应用与体会[J].实用医学杂志,2009,25(1):147-149.

[23]张婕.规范化引导式教育训练对脑卒中患者生活质量的影响[J].中国社区医师,2009,11(9):79-80.

[24]王振馨,李辉.神经病学[M].第 6卷.北京:人民军医出版社,2007:87-109.

[25]武川梅,柳洁,武晋.健康教育带动社区慢性病防治工作[J].山西医药杂志,2009,38(B06):81.