经翼点入路显微外科手术治疗鞍区病变38例分析

赵虎威 蒲晓莉 王贤德 刘哈平 高国栋

1)陕西咸阳市第一人民医院神经外科 咸阳 712000 2)第四军医大学唐都医院神经外科 西安 710038

颅内鞍区是颅内肿瘤的好发部位,手术是治疗此区肿瘤最有效、最直接的手段。但由于鞍区固有的解剖特点使该区肿瘤的切除具有相当大的难度,自1997-10～2009-08我院神经外科采用经翼点入路手术治疗鞍区病变38例,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 38例,男22例,女 16例。年龄 32～63岁,平均42岁。其中垂体腺瘤肿瘤19例,颅咽管瘤 5例,脑膜瘤11例,空蝶鞍2例,蛛网膜囊肿 1例,以视力障碍为主起病28例,以颅内压增高三主征起病3例,以内分泌功能障碍起病7例。头颅CT或MRI检查显示肿瘤均位于鞍区,肿瘤最大径在3.8～6.7cm。

1.2 手术方法 本组均在插管全麻下手术,仰卧位,头架固定头部,头高于胸部,以利于颅内静脉回流。按Yasargil翼点入路[1]或改良翼点入路[2]开颅,左侧开颅9例,右侧开颅29例。去除颅骨骨瓣,咬除蝶骨嵴,在骨窗的中部以蝶骨嵴为中心,弧行切开硬脑膜悬吊。在显微镜下开放外侧裂池释放脑脊液,从眶下额叶眶回抬起额叶进入鞍区,解剖视交叉池、颈动脉池等脑底诸池,探察视交叉前、视神经外侧、颈内动脉外侧间隙和终板,对于实质性肿瘤,从这些间隙将推移明显或突出的肿瘤分离,先切开肿瘤行囊内取瘤,随着瘤体的缩小,从肿瘤表面与周围组织结构分界面即蛛网膜下腔仔细分离,电凝供应肿瘤的血管,避免损伤颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉及其发出到下丘脑结构和前穿支部位的穿通动脉。在分离肿瘤的后下部分时,应避免损伤垂体柄,尽量保证其结构的完整,分块切除肿瘤,争取达到肿瘤全切;对于囊性颅咽管瘤,尽量全切囊壁,瘤腔可放置欧姆氏囊;蛛网膜囊肿和空蝶鞍先行切除囊壁,可行肌肉填塞,术毕用生理盐水冲洗术野以清除残存的肿瘤碎屑,然后放置引流,常规关颅。

2 结果

38例均获得良好的病变显露并能较方便地处理。全切肿瘤18例,大部分切除15例,部分切除5例。术后恢复良好34例,轻残2例,死亡2例。术后尿崩6例,其中4例患者于术后3周内基本恢复,1例约在2个月内恢复,1例半年后恢复;28例视力视野障碍患者中,术后改善明显者21例,6例有不同程度改善,1例术后无变化;内分泌功能障碍7例,术后均有明显改善;术后术区瘤腔渗血3例,意识障碍1例;额纹消失1例,半年后逐渐恢复;切口均愈合良好,无1例脑脊液漏的发生。

3 讨论

鞍区位于颅底,包括鞍内、鞍上、鞍后和鞍旁区,毗邻视神经、视交叉、Willis动脉环、脑干、下丘脑等重要生命结构[2]。此区常见的肿瘤类型为垂体腺瘤、颅咽管瘤和脑膜瘤等,多数为良性,极少数为恶性,若能手术全切,病人可获得彻底的治愈。但该区肿瘤的切除具有相当大的难度,特别对于复杂的鞍区肿瘤来说尤其如此[1,3]。垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤,占鞍区肿瘤的大多数。典型的垂体腺瘤主要表现为内分泌障碍和视力、视野障碍。颅咽管瘤占鞍区肿瘤的第2位,是从胚胎颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤,界线分明,若能全切,可望彻底治愈。鞍区脑膜瘤主要包括鞍结节脑膜瘤、鞍隔脑膜瘤、蝶骨嵴内侧脑膜瘤。由于肿瘤有丰富的血供,与颅底硬膜粘连紧密,多数压迫、推移甚至包绕重要的神经和血管,因此切除难度极大[4]。对各种鞍区占位病变,均能有效切除。如果肿瘤与重要结构粘连紧密,难以分离,部分切除肿瘤,剩余肿瘤术后行放射治疗补救,也可获得满意的效果,本组肿瘤大部分切除及部分切除的20例患者手术后均进行伽玛刀治疗。

经翼点入路最适用于鞍上、鞍前、鞍旁和鞍后的病变,还适用于前颅底和蝶骨嵴病变,它利用外侧裂作为自然解剖间隙,以对脑组织的最轻牵拉,达到对鞍区、前颅凹、中颅凹以及上斜坡等颅底广泛部位进行探查;通过解剖鞍区脑池后可广泛显露鞍区的四个间隙,同时可显露同侧和对侧前颅窝底、同侧眼眶、鞍区、鞍旁、海绵窦、脚间窝、上斜坡等;同侧中颅窝和颞叶基底区,甚至能显露整个Willis环[5];对鞍区各重要结构如垂体柄、下丘脑、视交叉、视神经、颈内动脉及其分叉、以及各穿通动脉等可在直视下保护;通过切开终板,可清楚显露鞍旁、鞍后区域以及第三脑室前部的病变;通过磨除蝶骨嵴消除其“骨檐效应”,视野可以广泛覆盖鞍区[2]。

术中术后应重视并发症的防治,如面神经额支损伤,可采用皮瓣和颞肌全层切开,无需游离颞肌筋膜,从而减少损伤几率;下丘脑损伤常见脑垂体瘤和颅咽管瘤术后,本组出现尿崩 6例,昏迷、死亡 1例,均因开展此类手术早期,解剖结构和显微技术不熟练或术中过分追求全切肿瘤而导致;因瘤腔渗血形成血肿致急性梗阻性脑积水或伴有下丘脑损伤出现3例患者术后意识障碍,虽经脑室外引流等积极抢救,仍导致2例轻残,1例死亡的不良预后,故应重视术中止血。只有熟练掌握显微解剖结构和显微技术,辨别重要结构,轻柔操作,才能利用翼点入路所创造的良好暴露,争取获得较好的疗效。

[1]孙亚邓,陈飞,苏亦明.翼点入路显微手术切除大型鞍区肿瘤23例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(4):18-19.

[2]占双凤.改良翼点入路切除复杂型鞍区肿瘤27例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(7):16-17.

[3]朱贤立.颅咽管瘤全切除显微技术[J].中国临床神经外科杂志,2000,5:3-6.

[4]Parkinson D.Lateral sellar compartment OT(cavernous sinus):history,anatomy,terminology[J].Anat Rec,1998,251(4):486-490.

[5]Kim JM,Romano A,Sanan A,et al.Microsurgical analomic features and nomenclature of the paraclinoid region[J].Neurosurgery,2000,46(3):670-682.