脑分水岭梗死42例临床分析

赵春水 付志新 马丽丽

河南开封市第一人民医院神经内科 开封 475000

分水岭梗死(watershed infarcts,WI),又称边缘带梗死、低血流梗死等[1-2],是指两条动脉供血的边缘带或交界区局限性缺血性损害,可发生在心、脑、肾等脏器,其中以脑最为常见。脑分水岭梗死(cerebral watershed infarcts,CWI)多发生在脑内大血管供血的交界区或边缘带,或大脑中动脉的皮层支与深穿支供血的交界区,偶见于小脑的两条动脉供血交界区的脑组织。梗死部位不同,临床症状和体征也不同,约占全部脑梗死的10%[1]。国内报道发病率2.6%～16.6%,50～69岁老年人居多,69%[2]为老年人。随着人口老龄化以及CT、MRI的广泛应用,CWI是一个不可忽视的脑梗死类型,现将我们遇到的42例CWI报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2002-01～2008-12收CWI患者42例,男24例,女 18例,年龄 41～82岁,平均 61岁,安静时发病11例,睡眠中发病19例,活动时发病3例,降压不当发病5例,腹泻后发病4例,既往高血压史38例,冠心病史25例,糖尿病史20例,风心病史1例,高脂血症26例,TIA史8例,右利手37例,左利手5例,发病10h～7d入院。

1.2 临床表现 头痛12例,头晕15例,言语障碍 27例,偏瘫/轻偏瘫42例,感觉障碍39例,智能障碍15例,意识障碍7例,精神性格异常 6例,Gerstmann综合征2例,视野缺损6例。

1.3 CT或MRI检查 全部病例均行头颅CT或MRI检查,CT图像上CWI梗死灶为低密度改变,皮层梗死多呈楔型,底面向外,尖端向内,皮层下呈条索状或断续线状,MRI为长 T1、长 T2信号,根据 Bogowsslavsky确定的影像学特征,将CWI分为三型:皮层前型,皮层后型和皮层下型,本组中皮层前型23例,皮层后型9例,皮层下型10例。单侧CWI36例,双侧6例,合并腔隙型脑梗死 19例,皮质下动脉硬化性脑病9例,脑萎缩255例。

1.4 治疗与预后 本组均给予扩容、改善脑血液循环、增加脑血流量、活血化瘀、抑制血小板聚集、脑保护剂等治疗,12例2d内入院的病人予以低分子肝素钙治疗,按照1995年全国第4届脑血管病会议制定的标准评定疗效,本组基本治愈25例,显著进步11例,进步6例。

2 讨论

CWI的病因有多种,一般为体循环低血压及低血容量[3]。因脑血流循环在体循环中位置最高,对缺血缺氧最敏感,而脑分水岭脑梗死区离心脏最远,故最易受体循环血压及有效循环血量的影响,特别是原有动脉硬化已导致慢性脑供血不足的老年人,平时通过脑底动脉环从侧脑动脉或其他侧支循环获得血液,一旦血压降低即可出现症状[1]。本组大部分患者有心电图的异常改变,9例患者发病时血压较平时低,但大多数患者血压无明显降低。在有血压降低的患者中,5例为深部梗死,2例同时有深部和皮层梗死,仅4例为单纯皮层梗死,因此低血压引起的CWI常是多发性、双侧性,更易导致深部分水岭区梗死。颈动脉狭窄或闭塞[4]也是引起本病的重要原因,由动脉粥样硬化导致,约90%的病变位于颈动脉起始部,若颈动脉＞50%时,血管远端压力受到影响,便会导致CWI。本组行颈部彩超发现颈动脉狭窄18例,＞50%者12例。另外血管微栓子、血液流变学异常,后交通动脉的解剖变异也是引起CWI的危险因素 。后交通动脉连接颈内动脉与椎底动脉,也是Willis动脉环前、后半环通路,一侧颈内动脉闭塞后,病人脑灌注依赖于侧支循环,主要来源是通过Willis环动脉。Schomer[5]研究29例病人,32个受累半球,得出如同侧后交通动脉直径＞1 mm,则可保护脑灌注,避免发生CWI,如同侧后交通动脉直径＜1 mm或缺如,则容易发生CWI。

CWI多于睡眠、安静和血压过低时发病,临床表现多种多样,因梗死部位不同而各异。皮层前型主要表现为肢体瘫痪,舌、面瘫少见,偏身感觉障碍、优势半球病变常有经皮层运动性失语,非优势半球病变有情感障碍。皮层后型常表现为偏盲伴黄斑回避,皮层型感觉障碍,偏瘫较少,优势半球病变有经皮层感觉失语,约一半患者出现精神抑郁,非优势半球病变可出现对侧空间忽视或病感缺失。皮层下型常表现为偏瘫、非皮层型感觉障碍,优势半球常有语言障碍[6],本组42例经CT分型,其中皮层前型 23例(54.8%),皮层后型 9例(21.4%),皮层下型 10例(23.8%),临床表现与文献报道基本相符。

CWI主要依赖颅脑CT或MRI等影像学检查,MRA、DSA、APECT等技术在CWI病因学追查方面有一定的帮助。明确梗死灶位于两条脑动脉终末支的交界处,即分水岭区,但由于MRI可在冠状面、横断面、矢状面显示梗死灶,易于准确地判断梗死灶的位置和形状,因此MRI优于CT,对那些不典型的、不是位于重要分水岭的CWI,更适宜MRI检查。本组均给予扩容、改善脑血液循环、抗血小板聚集、脑保护剂等治疗,并针对病因治疗。12例2d内入院的病人予以低分子肝素钙治疗,本组病例一般预后良好,经治疗后临床症状和体征均有较大程度的改善。

[1]侯熙德,周孝达,陈清棠,等.神经病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1996:120-121.

[2]王新德,郭玉璞,谭铭勋,等.脑血管疾病[M].北京:中国科学技术出版社,1993:126-129.

[3]Torvik A.The pathogenesis of watershed infarcts in the brain[J].Stroke,1984,15(2):221.

[4]隋邦森,赵承寅,陈雁冰,等.脑血管疾病M R、CT、PSA 与临床[M].北京:人民卫生出版社,1991:158-159.

[5]吴伟利.后交通动脉的解剖变异是缺血性脑梗塞危险因素[J].国外医学·神经病学神经外科学分册,1995,22(2):106.

[6]胡维铭,王维治.神经内科主治医师699问[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1998:423.