原发于胰腺的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤1例及文献复习

王文权 朱永林 朱淼勇 谢炳寿

(温州市第三人民医院,浙江 温州 325000)

鼻型NK/T细胞淋巴瘤是恶性淋巴瘤的一种独立的病种,伴以血管中心性病变、血管破坏和坏死为主的病理学表现。1994年国际淋巴瘤研究小组将其命名为血管中心性淋巴瘤,1997年WHO淋巴瘤分类提议改为NK/T细胞淋巴瘤,2001年出版的WHO关于淋巴造血组织肿瘤新分类正式采用这一命名[1]。此病来源于NK/T细胞,以面部中线部位的破坏为特征,并与EB病毒密切相关,具有恶性程度高、侵袭性较强等特点,早期症状不典型,诊断困难,疗效及预后较差,生存率较其他结外器官淋巴瘤低[2]。现报告本院1例原发于胰腺的NK/T细胞淋巴瘤鼻型病例并进行相关文献复习。

1 病例介绍

患者,女,77岁。因上腹部肿块伴纳差2个月收住。患者于2007年4月始无明显诱因下触及左上腹一长条形肿块,约拳头大小,质硬、固定、无压痛、伴消瘦、乏力,无恶心、呕吐、无寒战、发热。2007年6月入本院检查:体温:37℃,脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压95/60mmHg,慢性病容,脸色灰暗,浅表淋巴结未及肿大,心肺未见异常,腹微膨隆,肝脾肋下未及,左上腹可触及一包块,约14cm×5cm,边缘清、固定、无压痛,双下肢无水肿。辅助检查示:白细胞4.2×109/L,中性粒细胞占86.3%,血红蛋白102g/L,血小板241×109/L。生化示:丙氨酸氨基转移酶(ALT)29U/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)54U/L、白蛋白30.7g/L,球蛋白39.9g/L,肌酐(Cr)72.2 μ mol/L,乳酸脱氢酶(LDH)390 U/L 。腹部CT检查示:胃肠间隙网膜区巨大肿瘤,与胃壁分界不清,侵犯胰腺及横膈膜,中结肠动脉分支部分被包绕,胃角后壁增厚,胃癌不排除。外科行剖腹探查,术中发现胰腺巨大肿瘤,约18cm×10cm×10cm,占据胰腺体尾部,侵犯胃、横结肠、肠系膜根部,肠腔通畅,无扩张,未能行手术切除肿瘤,予胰腺肿瘤活检术。术后病理示:腹腔结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤,肿瘤细胞免疫组化结果:CD20-,CD79α-,CD3+(部分),CD7+,CD45 RO+,CD43+,CD56+,CD8-,TIA-1+,granzyme B+,perforin+(灶性),CD68-,Ki67+(约50%)。EB病毒EBER原位杂交检测结果:淋巴样细胞阳性。诊断为:结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤,IVex,原发于胰腺,侵及胃,横结肠,肠系膜根部,IPI高危组。2007年7月予CHOP方案化疗(CTX 1000 mg d1,THP-APM 70mg d1,VCR 2mg d1,Pred 100mg d1-5)。化疗后腹部肿块较前缩小,病情稳定出院,但未继续进一步治疗。

2 讨论及文献复习

鼻腔NK/T细胞淋巴瘤专指原发于鼻腔的病例,其他结外部位原发、具有鼻腔NK/T细胞淋巴瘤临床病理特征的淋巴瘤称为结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤。本病欧美少见,但亚洲国家,尤其中国、日本较多见[2-3]。好发于中年男性,中位年龄45岁[4]。早期临床表现不典型,常见症状为单侧鼻塞、流涕、伴血涕或鼻出血、头痛、发热。疾病后期可发生扩散,累及皮肤、消化道、睾丸、中枢神经系统及脾脏等器官和组织,但很少累及淋巴结[1-5]。王虎等[6]报道68例中95.6%患者首先表现为鼻塞,流涕,60.3%伴血涕或鼻衄,64.7%伴鼻部和口腔分泌物恶臭,55%伴发热,且多呈弛张热。

确诊依靠病理检查。形态学表现具有多样性,基本病理改变是在凝固性坏死和多种炎症细胞混合浸润的背景上肿瘤性淋巴样细胞散布或呈弥漫性分布,特征性病变为出现范围和程度不等带状、片状分布的凝固性坏死;病变区域可见大、中、小多形性异形瘤细胞混合,核型不规则,染色质细或点彩状,核仁不明显,分裂相多少不定[1,6]。

80%结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤来源于真正的NK细胞,另10%～30%来源于NK样T细胞。细胞既表达T细胞抗原,同时表达NK细胞的CD56抗原,但CD57不表达[1,3]。典型的免疫表型为CD2+,CD56+,CD3ε+,CD3-,CD4、CD5、CD8、CD16、CD57、TCRβ和TCRγ均阴性。本例患者免疫组化符合上述改变。

研究认为鼻腔NK/T细胞淋巴瘤患者EB病毒感染率高达90%,而鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者EB病毒感染率仅为15%～40%[3]。细胞遗传学研究表明结外NK/T细胞淋巴瘤有一系列的染色体异常表现,包括8、20和X染色体短臂的重复以及6、11、13和17染色体长臂的缺失。鉴于6q21～q25区域含有许多肿瘤抑制基因,6号染色体长臂的缺失应该与NK/T细胞淋巴瘤的发生有关[3]。

目前,结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型的最佳治疗方法尚不明确,对于I～Ⅱ期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤,以放射治疗为主的治疗优于化疗为主的治疗或单纯放疗;Ⅲ～Ⅳ期淋巴瘤患者可以化疗后辅助放疗,以含蒽环类药物的CHOP方案为主,但总体效果不佳[4,6]。晚期患者治疗可予自体造血干细胞移植支持下超大剂量化疗[7]。

任贤灵等[8]报道34例中,IE局限综合治疗2例,5年存活1例;IE超腔单一治疗6例,5年生存率为0。多项研究证明肿瘤局部侵犯范围是影响预后的重要因素,临床上肿瘤超过鼻腔、分期晚、近期疗效不佳、国际预存指数＞2等因素,对预后有显著影响[7,9]。

本例患者系原发于胰腺的鼻型NK/T细胞淋巴瘤,极其罕见。病程已达IVE期,经CHOP方案化疗1疗程后,病情有所控制,理应继续更强的化疗或辅以原发部位放疗,但未能继续治疗,预后极差。

[1] 李诗敏,朱雄增.结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤的研究进展.中国癌症杂志,2006,16(12):1079

[2] 何妙侠,刘卫平,李甘地.结外NK/T细胞淋巴瘤细胞系及其应用.中华病理学杂志,2004,33(1):79

[3] 李开智,浣孝强.EB病毒与结外NK/T细胞淋巴瘤.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,30(2):123

[4] 史燕侠,姜文奇.结外NK/T细胞淋巴瘤的诊断与治疗.国际输血及血液学杂志,2008,31(6):484

[5] 胡巧英,刘鹏.84例鼻型NK/T细胞淋巴瘤的治疗与预后分析.实用肿瘤杂志,2007,22(4):317

[6] 王虎,李晓江,张世文,等.结外NK-T细胞淋巴瘤-鼻型临床研究.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(11):850

[7] Lee J,Au W Y,Park M J,et al.Autologous hematopoietic stem cell transplantation in extranodal natural killer/T cell lymphoma:a multinational,multicenter,matched controlled study.Biol Blood Marrow Transplant,2008,14(12):1356

[8] 任贤灵,贾全凡,向光明,等.34例结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型临床分析.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(8):361

[9] Wu X,Li P,Xie L,et al.A clinical study of 115 patients with extranodal natural killer/T-cell lymphoma,nasal type.Clin Oncol(R Coll Radiol),2008,20(8):619