不典型桥脑梗死30例临床定位分析

张 伟,李英明

桥脑梗死是脑干梗死的一种常见类型,约占脑干梗死的60%[1],典型桥脑梗死常表现为桥脑脑神经核团与锥体束同时受损的交叉体征(如 Millard-Gubler综合征、Fovill综合征等)。随着磁共振在神经科的广泛应用,尤其共振弥散加权像成像(DWI)的检查的应用,发现很多不典型的桥脑梗死并不表现为典型的交叉瘫,有的表现为大脑半球的体征,有的仅表现为眩晕而没有相关体征,有的甚至没有任何症状,只是在体检时无意被发现。临床上经常导致定位的错误。本文通过对我科2005年—2009年收治的30例不典型桥脑梗死病人的临床特点及影像学进行分析,以提高对此类病人的认识,提高桥脑梗死的定位水平。

1 资料及方法

1.1 临床资料 病人均为山西省大同市第五人民医院神经内科2005年—2009年收治的经临床及DWI确诊的首次发病的急性不典型桥脑梗死30例,入选病例诊断均符合1995年第四届全国脑血管病会议修订诊断标准[2]。其中男18例,女12例;年龄36岁～72岁(56.20岁±6.74岁);发病后就诊时间3 h～76 h(10.36 h±2.73 h);合并高血压 29例,糖尿病 7例,高脂血症13例,少量吸烟者12例。

1.2 临床表现特点 30例病人中表现为对侧中枢性轻偏瘫的27例(90.00%),合并眩晕 8例(26.67%),合并构音障碍4例(13.33%),上述三种症状同时存在2例(6.67%),表现为纯运动性轻偏瘫(PM H)13例(43.33%);另外表现为偏侧共济失调的2例(6.67%);交叉性中枢性面瘫和对侧肢体瘫痪的1例(3.33%)。绝大多数表现为对侧中枢性轻偏瘫,其中以纯运动性轻偏瘫占多数。

1.3 影像学特点 绝大多数病灶位于桥脑中上部基底部中线旁正中占 27例(90.00%),左侧15例,右侧 12例,多呈尖部指向正中的“楔形”病灶;右侧桥臂病灶2例(6.67%);桥脑上段基底部内侧病灶 1例(3.33%)。

2 讨 论

桥脑梗死是常见的一种脑干梗死类型,临床上可见相当一部分病历不表现典型的交叉瘫,临床表现及体征多样,常常导致临床上的定位错误,这可能与桥脑的血供特点及内部结构的复杂性有关。

2.1 血管因素 桥脑的血供主要来至基底动脉发出的长旋支、短旋支以及旁正中动脉,这些动脉直径多在50 μ m～200 μ m,尤其供应桥脑基底中央的旁正中支管径较细,较易发生梗死,多形成直径为0.3 cm～1.5 cm的“1”字形腔隙灶[3]。另外,血管在脑桥内部分布密度不同,脑神经核团区(被盖部)分布较密,多形成血管网。而神经纤维区(基底部)分布较疏且多沿神经纤维走行[4]。而且展神经核、面神经核及三叉神经核接受两组或两组以上血管供血,结构储备较好,因此在发生梗死时,处于基底部的锥体束就更容易受损,从而缺乏脑桥损害的交叉定位体征,使误定位大脑半球。

2.2 解剖因素 ①桥脑腹侧的中上部腔隙性梗死,病变只损害了锥体束而未波及相关的脑神经核。而表现为对侧的中枢性偏瘫。②在桥臂上的病灶理论上应出现共济失调,但因同时存在皮质脊髓束的受累,致使共济失调的症状被椎体束征所掩盖。③桥脑正中部的梗死多表现为纯运动性的偏瘫(PM H)[5]。这与发生在内囊及放射冠区的腔隙性梗死较难鉴别。Fisher[6]认为此处引起的PM H多表现为上肢远端较下肢为重,原因在于支配手臂和手指的锥体束位于基底和被盖的相邻处,支配下肢的锥体束则更靠近基底部,前者属于桥脑血供的“静区”,更容易发生缺血。④桥脑上段基底部内侧梗死还会引起交叉性的中枢性面瘫和肢瘫,原因为病变损害了一侧已交叉的控制表情肌的上运动神经纤维和尚未交叉的皮质脊髓束[7]。⑤另外,发生在被盖区中线两旁的腔隙性梗死可没有定位体征,易误认为椎-基底动脉供血不足。⑥位于旁正中的腔隙性梗死可只累及尚未交叉的面神经下核的核上纤维而不累及锥体束,所以只表现为对侧的中枢性面瘫。因为支配对侧的面神经下核的核上纤维在桥脑上部与锥体束分离,沿桥脑的被盖下降,直到桥脑中部水平才交叉到对侧[8]。

总之,不典型的桥脑梗死并不少见,在临床定位方面应想到此种可能,以便提高对此类病人的定位水平。

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