颅脑损伤的中医辨证分型研究1)

2010-02-09杨万章张志兰杨振九

中西医结合心脑血管病杂志 2010年10期

杨万章,张志兰,刘金,杨振九

中医中药在急性颅脑损伤治疗中有重要的辅助地位,对中医辨证分型的前瞻性研究,有利于指导急性颅脑损伤的中医药临床辅助治疗,有利于急性颅脑损伤病人及早脱离危险,特别是对缩短极重型、重型颅脑损伤病人的治疗时间,挽救生命,提高其生活质量具有重要意义。

1 颅脑损伤辨证分型研究的背景和思路

损伤性病症已跃居死亡顺因的前5位。颅脑损伤主要指因外部因素如车祸、建筑事故,意外损伤、殴伤、火器伤等因素引起的脑部外伤病变。原因及损伤的部位、轻重不同,其表现形式不同。对于颅脑伤而言,有颅外伤及颅内伤两大类。颅外伤多见头皮裂伤、皮下血肿、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血、硬膜内及硬膜下血肿;颅内伤多见脑挫伤或挫裂伤、弥漫性轴索损伤、颅内出血、脑室出血。另外还须分幕上、幕下损伤或出血,但大部分表现复合伤,或开放性损伤,或闭合性损伤。另外根据损伤后急性期意识丧失程度的格拉斯哥昏迷量表(GCS)计分,将颅脑损伤按轻重程度分为极重型(3分～5分)、重型(6分～8分)、中型(9分～12分)、轻型(13分～15分)。

中型、重型和极重型伤者,因伤情重,除原发损伤外,损伤后急性期物理、化学因子继发损伤产生的并发症或伴发症如高热、呕血、抽搐、多尿、呃逆、便秘,胸腹及肢体的闭合及穿透伤、骨折、软组织挫裂伤、继发性脑梗死、周围神经损伤如面神经、外展神经、动眼神经麻痹等;恢复期的头痛、头晕、精神障碍、语言及认知障碍、肢体偏瘫或单瘫、尿失禁等。

这些错综复杂的临床表现,对中医辨证分型的研究带来很大困难。如果分层逐一辨证,会使证型繁复难以掌握,且临床使用不得要领。但是不分内外,笼统分型,难免概括不全,挂一漏万,不能反映动态治疗,瞬息万变的伤后早期病情。为使思路清晰,仍宜从损伤的整体入手,提纲挈领的制定总的辨证纲领,再兼顾各个不同损伤的特点,来确定分型。使分型从前至后串联,反映动态变化,并考虑兼夹症,在现代神经外科抢救基础上,配合辨证分型施治。另外分型的研究,也要考虑急性期和恢复期,各期情况不同,病情轻重缓急也有特点,应该分别对待。伤后7 d～14 d,生命体征平稳,无重要脏器严重并发症,即可认为进入缓解期。

对于急性颅脑损伤的中医辨证分型,散见各中医临床专业期刊的研究论文较少[1-5],我国已故著名神经外科专家易声禹教授20世纪90年代初总结和整理了中医辨证和治疗颅脑损伤的基本内容[6],为颅脑损伤的辨证研究治疗奠定了基础。但总结近15年的文献,仍觉进展不大,不能反映急性颅脑损伤中医辨证治疗的全貌。我们在进行国家中医管理局课题《颅压平口服液治疗急性颅脑损伤脑水肿的研究》过程中,同时进行了急性颅脑损伤的中医辨证分型研究。

2 颅脑损伤中医辨证分型的研究方法

中医辨证分型的研究,首先设计在观察表中,列出各种常见症状体征、舌质舌苔和脉象,确定主症和次症,症状体征必要时还须分层给出权重,以便量化;在大量临床病例的经验观察记载下,结合权重确定分型类别,然后再回顾性地进行效度和信度检验。

2.1 急性期临床症状体征的确定急性期指在颅脑直接损伤以及由脑损伤继发的急性期症状体征尚未缓解之前阶段。

2.1.1 表现为脑损伤后局部的症状体征意识状态:昏聩,昏迷,神昏,嗜睡;精神状态:谵语、语无伦次,或谵妄,手足躁扰;头颅:头痛(头痛欲裂,胀痛,刺痛)、眩晕(视物旋转)、呕吐(喷射状,);面色:面赤气粗,面色淡黄或惨白;语言:运动性失语、感觉性失语、混合性失语;运动能力:偏瘫、单瘫、双侧瘫痪(脑干损伤);软瘫或痉挛性瘫痪;兼夹症状:发热,抽搐,呕血,多尿,呃逆,吞咽障碍,四肢发凉。

2.1.2 伴随颅脑损伤时的全身其他部位复合损伤症状体征其他损伤:多处软组织损伤,四肢或肋骨骨折,脏器损伤;引流或切开:肺部闭式引流,气管切开,腹部手术引流;其他症状体征:发热、尿血、便血。

2.2 恢复期临床症状体征的确定恢复期指急性期已过,没有生命危险,各种证候基本稳定,处于病情恢复阶段,需要进一步治疗或康复训练。

精神意识、认知:表情淡漠,烦躁或狂躁,攻击行为,妄想,焦虑,抑郁,记忆力、计算力、理解力、定向力、思维能力下降;语言:各种类型失语,语言过多,构音不清;头部:头痛、头晕、头重、耳鸣、失眠;颅神经损伤:一侧或双侧眼睑下垂、斜视、复视、直视,面部疼痛或感觉减退,一侧面神经分支或全部瘫痪,听力下降,吞咽障碍,斜颈或头倾,舌偏歪或舌缩;四肢:偏瘫,单瘫,四肢瘫,四肢乏力,肢体僵痉,颤抖;内脏:咳痰、胸闷、心悸、食欲不振、暴食、腹泻、便秘、小便不利。

2.3 急性期及恢复期的辨证分型

2.3.1 急性期辨证各种闭合性或开放性颅脑损伤,无论有否神昏,其病机特点为气滞、血瘀、痰凝、水停。神昏者是因颅脑卒受打击,气机逆乱,阴阳气不相顺接,清窍被蒙所致;无论络破血溢,抑或血脉壅塞,离经之血或脉内滞塞之血都为瘀血;血脉不利则为水,水湿停积,成为饮邪;饮聚而为痰,聚于胃,关于肺,上蒙清窍,神明失司。痰气交阻,则气机郁滞,升降失调。痰气、痰血,水湿、水瘀,互为因果,致局部与全身气机逆乱。急性期以实证为主,但流血过多的也可致气血亏虚,表现气息低微,四肢厥逆而为虚证。以下几种辨证类型由重到轻,由虚到实顺排,反映病情演变规律。

2.3.1.1 元气败脱,痰湿蒙神型神昏不语,面色苍白,表情淡漠,喉中痰鸣,气息低微或散乱,四肢厥冷,软瘫无力,小便失禁,大便不通,唇舌色淡,脉沉细数。

2.3.1.2 痰热蒙窍,腑气不通型神志不清,发热甚至高热,肌肤灼热,肢体躁扰不宁,喉中痰鸣,大便秘结不通,舌苔黄燥或黄腻,舌质红,脉弦滑数或弦数有力。

2.3.1.3 瘀血阻滞,痰气交阻型伤后神昏即醒,精神萎靡不振,或旋即昏迷;不发热或肌肤灼热,头痛烦躁,或肢体抽搐,难于控制;或呕吐、大便多日不解,或见柏油便,舌质黯,舌苔白微腻或薄白,脉细涩或弦涩。

2.3.1.4 湿热内蕴,痰阻水停型发热,头痛头胀,或头晕,或肢体不遂,口中粘腻,呕恶纳少,脘胀,便溏或便秘,小便黄赤不利,舌红,苔白腻或黄腻,脉濡数或细数。

2.3.1.5 气虚血瘀,湿浊蒙窍型神志清楚,头目昏蒙,面色恍白,气短懒言,胃脘胀满,纳食不振,二便自理,舌淡,苔白腻,脉细微弦。

2.3.1.6 兼证兼呕血或便血;兼动风抽搐;兼失语。

2.3.2 恢复期辨证本期病人表现神志清楚,精神萎靡,头痛绵绵不已,记忆减退,头昏,头重,但多睡眠,身困。乏力,肢体僵痉,或半身不遂,认知、语言,或构音障碍;或出现精神亢奋,欣快语多,或性情暴躁易怒;或沉闷不语,表情淡漠,反应迟钝。

2.3.2.1 痰瘀互结,络脉不通型头痛,头晕,头胀,语言蹇涩或失语,精神萎靡,肢体偏瘫,或偏瘫一侧关节疼痛,远端肿胀,眠食可,大小便正常。舌质暗红苔薄,脉沉细或实。

2.3.2.2 痰湿阻窍,清阳不升型头重,头胀,甚则头痛,精神郁闷,情绪烦躁,时而沉闷悲观。纳食不佳,大便不畅,舌淡红,苔白腻,脉沉或弦。

2.3.2.3 肝肾亏虚,阴虚风动型头晕或头痛,烦躁易怒,夜眠不安,瘫痪肢体僵痉或震摇,或搐搦,手脚心烁热,面红唇红,舌红少苔或无苔,舌干咽干,唾沫干粘,脉细数。

2.3.2.4 气虚血瘀,脾肾亏虚型头晕或头重,肢体无力,或一侧肢体偏瘫,或局部瘫痪,或口眼歪斜,气短懒言,腹胀,纳食不馨,大便正常或便溏,舌淡暗红,苔薄白,脉沉细弱。

2.3.2.5 兼证兼偏瘫或双侧瘫痪;兼认知障碍;兼失语;兼呃逆;兼多尿;兼吞咽障碍;兼肩痛。

2.4 中医辨证的原则颅脑损伤急性期的治疗非中医之所长,尤其在中度以上的创伤,常合并有骨科或者相应学科的伤情。常需开颅减压或者清除血肿。中医药对颅脑损伤的急性期诊断治疗处于次要位置。在医患关系紧张的现阶段,单纯中医药治疗急性重型及中型颅脑损伤,即使有知情同意书也不现实,因此,只能是在急性期的某一阶段,辨证中医药治疗配合手术或西药治疗,对照观察单纯手术及西药治疗的效果。这样的治疗在把握时机,给药途径等方面都非常重要。

辨证的原则仍以采集的症状、体征、脉舌为依据。但具体操作过程中,也参照尹必武[7]提出的证候临床诊断标准规范的要点,对关键性的症状、体征给予较高权重,使其对辨证的贡献起决定性作用。如属阴证的唇舌色淡,四肢厥冷;阳证的肌肤灼热,手足躁扰不宁。又如恢复期的痰瘀互结,表现偏瘫肢体肿胀疼痛,舌暗红;气虚血瘀的头晕,肢体无力,气短懒言,舌淡暗红等。

协定处方在急性期的各型使用,着眼于益气回阳,祛瘀化痰,止血、平肝、通腑。性味平和,不寒不燥,便于观察总结和归纳。治疗方面临床见仁见智,但本文重在证型研究,治疗方药不予详列。

3 颅脑损伤中医辨证分型的效度和信度的评价

对于上述分型,我们用5年时间实际观察了230例极重型至轻型颅脑损伤病人,全面地考察不同时期各个临床病人从初期到恢复期的病情表现,并且随着病情的演变,实际记录病人的分型情况。病人的证型不是一成不变,时期不同,其结果也不一样。因此,一名重型病人,从前到后,可能有4种～5种分型。不同的分型应该采取相应的治疗策略。这反映了临床辨证的原则性。不同的颅脑损伤,在发生的某一阶段,有相同的证型。而同一部位,同一种损伤,轻重程度不一样,可能有不同的证型,这反映了辨证的灵活性。同样也使用“同病异治”和“异病同治”的中医理论,又充分考虑颅脑损伤这种瞬间发生的“疾病”,既有外因的作用,又有内因的参与。无法在短期内截断扭转其病势,使病情进一步变化或恶化。因此,颅脑损伤的中医辨证也必须随着病情的变化及时调整,对应的治疗的方案也应及时变化,这种理念是与时俱进的。但是应该注意,颅脑损伤的急性期与恢复期中西医所处的位置显然不同,急性期时,以外科手术和及时的内科用药为主,中医的参与属于辅助治疗,尤其是重型和急重型病人。恢复期则采用中西医结合,以中医为主,中医药在后期的治疗上有明显的优势。

230 例病人中,极重型颅脑损伤23例,重型颅脑损伤46例,中型颅脑损伤76例,轻型颅脑损伤85例。其中极重型和重型颅脑损伤病人在3 d～15 d内因病情加重而死亡者11例。其余均存活,但是到恢复期,大部分留有不同程度肢体、智力及听力语言残疾。由此统计,230例病人中出现下述证型者。

3.1 元气败脱,痰湿蒙神型共34例,本型多见于极重型和重型颅脑损伤而见弥漫性轴索损伤,颅内血肿、硬膜下血肿、脑干损伤中线结构移位,脑疝形成的病人。其中包括7例死亡病人表现元阳败脱,阴阳离决,其出现的价值在于本型的延伸,而中医治疗不能改变结局。

3.2 痰热蒙窍,腑气不通型共78例,本型见于重型和中型颅脑损伤病人而见弥漫性轴索损伤,颅内血肿在内囊外侧、硬膜下血肿、脑干损伤中线结构移位的病人,其中也包括4例死亡病人,死前仍表现肢体僵痉。但大多数属于上肢或下肢肌张力增高的病人。

3.3 瘀血阻滞、痰气交阻型共42例,本型易见于神志初醒或者一时不完全清醒的急性期各型病人。

3.4 湿热内蕴,痰阻水停型共56例,本型多见于中型或轻型闭合性颅脑损伤的脑挫裂伤病人,出血少或无出血,轻度弥漫性脑水肿或一侧中线结构移位。

3.5 气虚血瘀,湿浊蒙窍型共65例,本型病人神志已清,无肢体僵痉,但仍在急性期者,及原本体虚或有复合伤失血较多,或伤后进食不足,营养补给不够。

3.6 痰瘀互结,络脉不通型共47例,多见于轻型、中型闭合性颅脑损伤或脑震荡,以头痛、头胀为主,各种药物调理甚至心理治疗都难以见效,需要长期治疗。

3.7 痰湿阻窍,清阳不升型共38例,同上且在恢复期以头昏、头晕为主,精神萎靡不振,诉身体多处不适。

3.8 肝肾亏虚,阴虚风动型共85例,多为中重型颅脑损伤,同时伴有肢体功能障碍。在恢复期内见唇红舌红,肢体僵痉,走路摇晃,睡眠不宁。

3.9 气虚血瘀,脾肾亏虚型共93例,各型病人恢复期,表现气血或阴阳,或肺脾肾脏器不同程度的亏虚。无论有否肢体功能障碍,表现身困乏力,气短懒言,不愿活动,饮食减少等症状。

上述证型经临床前瞻性效度研究,证明其基本符合临床实际。至于急性期及恢复期的兼夹症状,则可能在每一型出现,需要在用药时予以考虑,但是重要的症状如癫痫发作,高热,呕血,以及认知、语言障碍,肢体运动功能障碍如肌张力过高或低下,睡眠障碍、精神障碍等,应单独或特别处理,以免影响整体的恢复效果。

[1]韦振军,孔凡英.中西医结合治疗颅脑外伤后头痛研究[J].菏泽医专学报,2000,12(3):93-94.