充血性心力衰竭中医证候的研究进展1)

刘 伟,曹雪滨

充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)为多种心脏病发展至晚期的结局,一般是指心脏收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现,为临床常见病及多发病。本文将从中医证候学方面对充血性心力衰竭进行论述,为建立中医治疗充血性心力衰竭疗效评价体系提供帮助。

1 古文献研究

中医学里无心力衰竭这一病名,一般按其临床表现可将其归于“心悸”“喘证”“怔忡”“水肿”“痰饮”等病证范畴。历代中医学者对于心力衰竭相关证候的论述较为丰富。

《黄帝内经》对于心力衰竭的描述较为丰富,《内经◦素问》云:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘、嗌干、善噫,厥气上则恐”;《内经◦灵枢》云:“夫心胀者,烦心短气,卧不安;肺胀者,虚满而喘咳”。这是对于心力衰竭引起的咳喘、气短的描述。

《内经◦素问》云:“民病身热烦心,躁悸……甚则腹大胫肿”。《内经◦灵枢》云:“心主手厥阴心包络之脉……是动则病手心热,臂肘挛急,腋肿,甚则胸胁支满,心中澹澹大动,面赤目黄,喜笑不休。”以上记载了心力衰竭的水肿、咳血、欲食差等症状,甚至还描述了由于右心衰竭导致肝脏瘀血而诱发的黄疸症状[1]。

除《内经》外,其他中医古籍对于心力衰竭的证候也有论述。《金匮要略》云:“心水者,其人身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”。《医碥》云:“悸者,心筑筑惕惕然,动而不安也”。“五日必咳,咳而唾血,引手少阴是也”。《诸病源候论》云:“脾病则不能制水,故水气独归于肾,三焦不泻,经脉闭塞,故水气溢于皮肤,而令肿也,其状目窠上微肿,如新卧起之状,颈脉动时咳,股间冷,以手按肿处,随手而起,如物裹水之状,口苦口干,不得正偃,偃则咳清水,不得卧,卧则惊,惊则咳甚,小便黄涩是也。”《济生方》云:“肾水不流,脾舍堙塞,是以上为喘呼咳嗽,下为足膝衍肿,面浮腹胀,小便不利,外肾或肿,甚则肌肉崩溃,足胫流水。”这些都是心力衰竭导致的心悸、咯血、水肿等临床表现的描述。

虽然《内经》等古文献对心力衰竭没有进行专篇的论述,但是从分散于各篇的有关内容来看,古代中医学者对于心力衰竭引起的一系列临床症状的描述还是比较详细的,这是祖国医学为人类健康做出的杰出贡献。

2 现代文献研究

熊丽辉等[2]通过回顾性研究心力衰竭常见证型的文献资料,认为心力衰竭的证型主要有3种:气阴两虚证、气虚血瘀证和阳虚水泛证。认为“心悸”为气阴两虚证的主要定位症状;“心悸、心痛”为气虚血瘀证的主要定位症状;“心悸、气喘不得卧、水肿”为阳虚水泛证的主要定位症状。

刘艳等[3]总结自1978年以来发表的关于CHF辨证分型文献,进行统计学分析,认为CHF病人最主要的5种证型:心肾阳虚证、阳虚水泛证、气虚血瘀证、气阴两虚证、心肺气虚证。该病病性为本虚标实,以虚为主。并且在虚证中以阳虚、气虚和气阴虚最常见。其病理产物主要为血瘀、水饮和痰浊。该病最主要的病位在心,最容易涉及的其他脏器为肺脏和肾脏。

何建成等[4]借助现代统计学方法对有关心力衰竭中医证候文献进行整理与分析,总结了心力衰竭证候的分布特点和组成要素。认为心力衰竭最常见的证候依次是:气阴两虚证、心阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、心肾阳虚证、水气凌心证、心气虚证、心脉瘀阻证、心肺气虚证、阴竭阳脱证。认为心力衰竭的发病主要在心,与肺脏、脾脏、肾脏关系密切;病机主要是本虚标实,以阳虚、气虚、阴虚为主,血瘀、水停为标。

经过文献回顾可知,现代中医学对于心力衰竭的证候分型还没有统一标准,而对于心力衰竭的病机的认识较为一致。

3 现代临床研究

陈可冀等[5]认为心力衰竭的病机可用“虚”“瘀”“水”三者概括,其中最根本的病机是内虚,早期主要是气虚、阳虚、血瘀,中晚期主要是脾肾阳虚,运化水湿不利。并且将心力衰竭分为6型:心气不足,心阴亏损型;脾肾阳虚,水湿不化型;气虚血瘀,痰湿阻滞型;痰饮阻肺,水湿不化型;肺失宣降,气道不利型;阴阳俱衰,阳气虚脱型[6]。

霍根红[7]依据“阴阳互根”的理论,认为心力衰竭病机为“阳虚及阴,阴阳两虚,血瘀水停”,其中正虚为本,瘀血、水停为标。心力衰竭发生的部位虽然在心,但与五脏相关联,其中心气不足是发病的关键,瘀血阻滞是疾病发展的必然过程,水饮为患是疾病发展的最终结果。

吴勉华[8]提出“阴阳两虚,心脉瘀滞”是心力衰竭的基本病机,认为发生心力衰竭时虽有阴阳俱损,但总以阳虚为主,兼有阴虚;在脏腑病理上虽为多系统虚损性改变,但病变重点以心、肾为主;因虚致瘀是充血性心力衰竭血瘀证的病理特点;气虚血滞是导致体内水液潴留的始动因素。气血阴阳之虚与瘀血、水饮之实的标本虚实之间,具有错综复杂的因果转化关系。

王亚红等[9]总结郭维琴教授多年临床经验,认为心力衰竭主要病机为气虚血瘀、阳虚水泛。病位涉及心、肺、脾、肾。气虚:主张临床可将其分为气阴两虚型和气血两虚型。

马术明[10]通过对50例慢性充血性心力衰竭的统计分析,发现其症状主要表现为心悸、怔忡、气喘、水肿、胁痛、积聚;其病因病机主要由于外邪痹心与肺、脾、肝、肾诸脏疾的演变而成。并且认为该病可分为4种证型:心肺气虚型、心气阴亏损型、本虚标实型、心肾阳虚型,并且认为前两者为轻度心力衰竭,后两者为重度心力衰竭。

曹雪滨等[11]系统总结了215例CHF病人的辨证分型特点,认为心气虚是充血性心力衰竭正虚证中最为常见的证候,且贯穿于该病发生、发展变化的全过程;血瘀证则是伴随心气虚而存在于该病的最常见标实证。本病病机特点为本虚标实,虚实夹杂,其中气虚血瘀是最基本的病理机制,为本虚标实的最常见证候,其他证候多可由此演变而来。冯利民等[12]对226例心力衰竭病人进行调查分析,发现在本虚证中以气虚最多见,占28.32%(64例),而在标实证中则以血瘀所占比重最大,占43.36%(98例),其次是痰阻,占30.97%(70例),认为心力衰竭证候临床常见的演变顺序为气虚→气阴两虚→阳虚→阳虚欲脱,并由虚致实,心力衰竭程度除本虚外与标实所占比重相一致。

贺泽龙等[13]对408例CHF病人进行证候演变的研究后,认为CHF中医证候的演变规律一般是先出现心气虚或者心气阴两虚,而后随着病情发展,逐渐由阴及阳,由心及肾,因虚致实而出现阴阳两虚、心阳气虚、心肾阳虚和阳虚水泛等证候。

4 客观检查研究

朱伯卿等[14]利用气囊漂浮导管监测心脏血流动力学以及血液流变学指标、测定血小板聚集率等方法,证实各种不同程度的心功能不全病人表现出程度各异的气虚、血瘀之证候。这在一定程度符合了中医学因虚致瘀的理论。

贺泽龙等[15]利用心脏彩超心功能检测和外周血淋巴细胞β肾上腺受体的放射性配基结合分析方法,对120例CHF病人进行研究时发现,心脏舒缩功能受损和β受体下调是CHF中医证候的客观表现,CHF病人临床辨证时可根据心脏收缩-舒张功能损害和β受体下调等客观指标变化,结合临床表现确定其证候类型。

曹雪滨等[16]证实应用多普勒超声心动图获得的心功能参数可以成为CHF中医辨证分型的客观指标,其中收缩功能参数较舒张功能参数更为敏感。并通过对充血性心力衰竭不同证型与多种血管活性肽研究证实,随病情加重,证型的进一步复杂,血管活性肽呈现出不同的变化趋势。在正虚诸证中,以阳气虚脱最为明显,而在标实诸证中以血瘀兼水停痰浊证最为明显。进而认为心钠素(ANP)、肾素(RA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)、内皮素(ET)、降钙素基因相关肽(CGRP)等血管活性肽可以作为CHF中医辨证分型的客观指标,其水平的动态改变反映CHF病情衍变及中医辨证分型的改变[17]。

目前,对于充血性心力衰竭辨证分型客观化研究的报道不是很多,主要集中于超声心动图和血管活性物等方面。存在观察样本较少,观察指标系统性及可操作性不强等不足之处,在临床推广应用不够普及,均有待于进一步深入研究。

5 问题与展望

应用中医药治疗充血性心力衰竭为祖国医学的一个特色,临床报道并非少见,但系统的临床与实验研究报道尚不多见。通过充血性心力衰竭中医临床实践及复习相关文献,认识到目前中医理论对心力衰竭的病因病机、证候特点和辨证分型方面认识仍不尽一致,由于研究方法欠规范,缺乏统一标准,缺乏大样本、多中心的研究,使充血性心力衰竭中医证候的研究发展受到了很大的限制,证候的标准化和规范化是中医走向世界,被更多的人接受和应用的重要一步,因此加强心力衰竭中医辨证分型的规范化研究已成为当务之急。

[1]沈会,刘沛.《内经》关于心力衰竭病证探讨[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(4):42-43.

[2]熊丽辉,聂红梅.心衰常见证型的诊断性症状构成分析[J].时珍国医国药,2009,20(6):1456-1457.

[3]刘艳,陈丽云,章忱,等.慢性心力衰竭中医证型的文献分析[J].上海中医药大学学报,2008,22(4):43-46.

[4]何建成,王文武,丁宏娟,等.心力衰竭的常见证候和证候要素的现代文献研究[J].中医药通报,2008,7(1):58-60.

[5]李立志.陈可冀治疗充血性心力衰竭经验[J].中西医结合心脑血管病杂志,2006,4(2):136-138.

[6]陈可冀,廖家桢,肖镇祥.心脑血管疾病研究[M].上海:上海科学技术出版社,1998:28.

[7]霍根红.充血性心力衰竭的中医病理实质[J].河南中医,2009,29(2):114-117.

[8]吴勉华.充血性心力衰竭中医病机探讨[J].南京中医药大学学报(自然科学版),2001,17(4):206-209.

[9]王亚红,秦建国,梁晋普.郭维琴教授治疗心力衰竭的经验[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2009,16(3):23-24.

[10]马术明.慢性充血性心力衰竭的辨证论治[J].吉林中医药,2004,24(2):6-8.

[11]曹雪滨,浦斌红,胡元会.充血性心力衰竭的中医辨证分型特点[J].甘肃中医学院学报,1999,16(3):13-16.

[12]冯利民,刘长玉,杜武勋.226例慢性心力衰竭的中医证候调查及病死率分析[J].四川中医,2008,26(1):36-37.

[13]贺泽龙,郭振球.充血性心力衰竭中医证候的临床回顾性调查研究[J].湖南中医学院学报,2003,23(5):33-36.

[14]朱伯卿,戴瑞鸿,查娟娟,等.气血相关理论的研究:补气药治疗气虚血瘀型心力衰竭[J].中西医结合杂志,1986,6(2):75.

[15]贺泽龙,郭振球,崔昕.湖南中医学院研究发现:心衰患者中医辨证的客观依据[J].中国医药报,2004,10:28.

[16]曹雪滨,王士雯,黄河玲,等.充血性心力衰竭中医辨证分型与心功能的关系[J].新中医,2000,32(2):37-39.

[17]曹雪滨,胡元会,王士雯.充血性心力衰竭辨证分型与血管活性肽的关系[J].辽宁中医杂志,1999,26(10):441-443.