1例百草枯中毒并发气胸的急救和护理

郑亚红

(遂昌县人民医院,浙江 遂昌 323300)

百草枯(PQ),是目前使用最广泛的除草剂之一。百草枯中毒为基层医院的常见病,因发病后无特效解毒剂,临床死亡率极高。除局部黏膜损伤外,肺纤维化和急性肝肾功能损害是最常见和严重的并发症[1]。而自发性气胸、皮下气肿是PQ中毒后少见、预后极差的并发症。本院2009年5月9日收治1例百草枯中毒并发气胸、皮下气肿的患者,现报告如下。

1 病例介绍

患者,男性,21岁,因与邻居争吵后自服20%百草枯溶液40ml,并割腕4小时入院,伴有恶心、呕吐。入院时查体∶体温37.6℃,脉搏64次/min,呼吸22次/min,血压130/80mmHg,神志清,皮肤巩膜无黄染,口唇无发绀,双肺未闻及干湿性口罗音,心律齐,无杂音,腹软,无压痛。左腕部见一长约4cm,深约2cm切口,出血已止,可见肌腱断端。肾功能、肝功能、心肌酶谱,胆碱脂酶均正常。入院第三天感乏力、恶心、咽部疼痛、偶有咳嗽、胸闷气闭,体温38.3℃,查体∶咽充血,口腔黏膜可见多处溃疡,扁桃体2度肿大,全腹有轻压痛无反跳痛,血气分析示∶PaCO228.6 mmHg(1mmHg=0.133kPa),PaO272.1 mmHg,碳酸氢根17.3 mmol/L。入院第4天出现面颊部肿胀,按之有捻发音,咳嗽偶有痰中带血,听诊左肺呼吸音低,右肺呼吸音粗,无口罗音,双侧胸壁按压后有捻发音,全腹有轻压痛无反跳痛。胸片示∶左侧气胸,肺叶压缩50%。患者感胸闷气闭明显,血气分析示∶PaCO226.9mmHg,PaO253.7mmHg,碳酸氢根16.5mmol/L,SpO287%,经外科会诊后予置胸腔闭式引流。第5天,上述症状进一步加重,皮肤巩膜中度黄染,紫绀,面颊部、颈部胸壁均出现皮下气肿,呼吸困难,呼吸急促,咳嗽,有中等量黄色脓痰带血丝,双肺呼吸音粗,无口罗音,胸片示∶两肺实变,两侧胸壁皮下气肿。予行胸壁组织切开排气。血气分析示∶PaCO229.2mmHg,PaO252.3mmHg,碳酸氢根 17.6μ mol/L,电解质钾、钠 、氯均偏低。予无创呼吸机辅助呼吸。入院第6天,呼吸困难进一步加重 ,ALT 841μ/L,AST 579μ/L,BUN 49.85μ mol/L,Cr481μ mol/L,直接胆红素 74.9μ mol/L,间接胆红素84.4 μ mol/L,LDH799μ/L,肺CT 示 ∶双肺野见散在片状密度增高影,两侧胸壁皮下气肿。患者出现肺实变、肝功能衰竭、肾功能衰竭。由于经济原因,患者家属拒绝行血液灌流和血液透析治疗,要求放弃治疗,返家途中即死亡。

2 急救与护理

2.1 尽快清除毒物 对口服中毒者用2%～5%碳酸氢钠或肥皂水洗胃,洗胃液加热32～36℃,不可过高或过低,以促进毒物失活。洗胃操作宜谨慎,动作应轻柔,以免食管、胃穿孔出血,同时应注意观察洗胃液的颜色、进液量和出液量是否平衡。该患者中毒剂量较大,容易出现上消化道糜烂,应避免反复洗胃,可留置胃管洗胃,1次/(4～8)小时,持续2～3天。洗胃后为加强毒物的吸附,可经胃管注入吸附剂如活性炭或漂白土,3～4小时重复1次,也可用硫酸镁、甘露醇导泻。

2.2 全身支持治疗及护理 迅速建立静脉输液通路,快速补液,加快毒物排泻。按“早期、足量、短疗程”的原则,应用大剂量甲基强的松龙防止肺部损伤,并予以大剂量维生素C、维生素E、小剂量甘露醇等抗自由基药物、抗生素及支持对症治疗。沐舒坦作为一种黏液溶解剂,有报道认为有明显的抗氧化和减少炎性递质的释放作用[1]。补液同时注意观察药物的疗效和不良反应。

2.3 呼吸道护理 百草枯中毒后易在肺泡内形成透明膜而妨碍肺泡内氧的弥散,早期容易引起呼吸衰竭,但早期不提倡氧疗,因吸氧可加速肺的纤维化,加重缺氧。只有在患者缺氧明显时,方给予氧气低流量、低浓度、短期应用或用呼气末正压给氧。该患者入院第4天出现皮下气肿和气胸,进行了胸腔闭式引流和胸壁切开排气,按照“无菌、固定、通畅、记录”的原则做好相应的护理。并指导该患者深呼吸,加强咳嗽,积极进行肺功能锻炼。患者入院第5天PaO252.3 mmHg,给予无创呼吸机正压辅助呼吸,以改善缺氧而避免增加氧分压。护理中应保持呼吸道通畅,严密监测血氧饱和度、血气分析等变化,认真观察呼吸节律、频率,有无发绀。

2.4 消化道护理 该患者出现消化道症状,如恶心、呕吐,咽喉部烧灼痛,口腔、咽喉部黏膜水肿、糜烂,因此做好口腔护理非常重要。口腔局部用棉签蘸涂思密达混悬液(思密达3g加入50ml温开水),1次/4小时,用药后30分钟内禁食、禁饮。思密达对口腔黏膜表面的各种致病因子具有很强的固定和抑制作用,使细胞发生脱水收缩,减少腺体分泌,从而有利于口腔黏膜溃疡水肿的消退、去腐、生肌收口[2]。护士严密观察口腔黏膜及舌苔情况,重度患者可在正常用药间隔时间内用思密达3g加生理盐水200ml稀释后进行含漱。要密切观察大便的颜色、次数和量,并遵医嘱应用奥美拉唑等药物。出血停止后服用温冷的牛奶、米汤等流质。

2.5 病情监测 百草枯进入人体后,可分布于全身各个脏器而导致多脏器功能衰竭。应对该患者持续24小时心电监护,严密监测神志、生命体征、脉氧、心电图的改变；留置导尿,准确记录24小时出入量,及时检测肾功能、肝功能、血气分析的变化,定期复查电解质,同时严密观察腹部、黄疸、咳血情况。

2.6 心理护理 该患者是在精神上受到刺激后服毒的,情绪不稳定,开始不配合治疗,对于抢救治疗及护理很抵触,护士需加强与患者沟通,耐心劝导,并指导家属正确对待中毒事件,鼓励家人多陪伴,关心体贴患者,最大限度缓解其心理压力,使其打消自杀念头,重新鼓起生活的勇气,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。

3 讨 论

百草枯属有机杂环类接触性除草剂,因除草效果好,在农村应用广泛,服用后它随血流分布到各个脏器,影响能量合成及超氧自由基对组织的损伤作用,对人体的多个器官均有损害,除引起消化道糜烂、出血外,主要以肺功能的损害最为严重,可引起肺组织纤维化,导致呼吸衰竭死亡,致死量为30～40mg/L[3]。1978年英国AckrillP等[4]首次报道PQ中毒后导致纵膈气肿的病例,此后,世界范围有数例关于PQ中毒导致纵隔气肿、皮下气肿以及气胸的病例报道,我国百草枯引起纵隔、皮下气肿及气胸临床偶见[5]。发生的原因尚不确切,作者分析如下∶(1)与食道的腐蚀性损伤有关。PQ可致黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、甚至穿孔。该患者有明显的口咽部黏膜红肿、疼痛和溃疡,从而可使气体从食管组织进入,形成皮下气肿,向下形成纵隔气肿；(2)PQ对肺组织有较强的亲和力。中毒早期由于肺组织的损害,大量肺泡破裂逸出的气体进入肺间质,形成间质性肺气肿。中毒晚期由于有肺纤维化,形成肺小囊,肺小囊破裂或外周肺组织中肺泡破裂致自发性气胸产生,甚至进入颈部、面部、胸部及腹部皮下组织,导致皮下气肿[6]。其发生频率可能与中毒剂量有关。百草枯进入人体吸收后,2小时达峰值,15～20小时与血浆蛋白结合,中毒后2～10小时进行血液灌流和血液透析效果最好,可将尚未与血蛋白结合的百草枯吸附出来,防止其在肺内蓄积,这是抢救成功的关键。该患者虽及时进行了洗胃、吸附、导泻、激素、补液等处理,但由于经济原因,患者及家属拒绝行血液灌流和血液透析,体内血液的百草枯浓度未能进一步降低,而引发皮下气肿和气胸。

结合本病例,作者认为∶百草枯中毒抢救要分秒必争,早期就诊,彻底洗胃,同时服用吸附导泻剂阻止毒物吸收,输液、利尿,尽早行血液灌流和血液透析,配合大剂量激素治疗,是抢救成功的关键。

[1]唐文杰,孙海晨,许宝华,等.急性百草枯中毒的急救体会.医学研究生学报,2008,21(4)∶394

[2]刘金环.思密达治疗百草枯中毒致口腔黏膜损伤的护理.临床护理杂志,2008,7(2)∶69

[3]张清华.15例百草枯中毒的救治体会.医学理论与实践,2008,21(12)∶1430

[4]万智,聂虎.大剂量百草枯中毒致食道破裂和自发性纵隔气肿1例.中国急救医学,2007,27(5)∶478

[5]陈灏珠.实用内科学.11版.人民卫生出版社,2002∶763

[6]陈干明,朱鹏武,汤敏,等.百草枯中毒致纵隔、皮下气肿及气胸一例.中国呼吸与危重监护杂志,2008,7(3)∶223