自体皮移植在乳腺癌手术中的应用

吴兴荣，杨顺江，徐朝辉，许 盈，周 乐

自体皮移植在乳腺癌手术中的应用

吴兴荣1，杨顺江2，徐朝辉1，许 盈2，周 乐1

目的：总结乳腺癌术中皮肤缺如和术后皮肤坏死的植皮方法及效果。方法：采用全厚或中厚自体皮移植、缝线打包加压固定法用于手术中皮肤缺如17例，中厚、刃厚皮片邮票状植皮用于手术后皮肤坏死6例。结果：乳腺癌术中即刻全厚及中厚自体皮移植全部成活，术后坏死组织切除及肉芽创面移植中厚或刃厚自体皮95%成活。结论：乳腺癌术中、术后皮肤缺如或坏死，采用全厚、中厚、刃厚自体皮肤移植加缝线打包法，均取得良好的效果。

自体皮移植；乳腺癌；皮肤缺如；皮肤坏死

1998年1月—2007年12月，我院共行乳腺癌根治术132例，其中23例因胸壁皮肤切除范围大，或因切口皮瓣坏死、感染、积液后造成皮肤缺损，采用自体皮移植治疗，取得较好的疗效。

1 一般资料

本组23例均为女性，均为单侧，年龄33～74岁，中位年龄51岁。均经病理证实为乳腺癌，TNM分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期9例，Ⅳ期4例。乳腺癌术式：扩大根治1例，根治术3例，改良根治术19例。植皮时机：乳腺癌术中即刻植皮17例，术后皮瓣坏死组织切除或肉芽创面植皮6例。全厚自体皮移植12例，中厚、刃厚自体皮移植11例。

2 植皮方法

全厚自体皮移植：于同侧或对侧腹部，按长宽各小于缺损区1 cm大小，用手术刀将皮肤连同皮下脂肪一并切取，于腹外斜肌腱膜浅面向两侧酌情分离，切口直接拉拢分层缝合。将取下的皮瓣翻转摊平，剪除所有的脂肪形成全厚皮。因靠近腰部的皮肤真皮层比较厚，可剪除三分之一厚度的真皮层，每隔1.5 cm用11号尖刀片戳一小孔，庆大霉素生理盐水清洗皮肤，移植于胸壁缺损区，皮缘1号丝线间断缝合，留长线打包加压固定（即线尾留20 cm备用，皮片外敷一层凡士林纱布，剪碎无菌纱布团压在凡士林纱布上，凡士林纱布反包，各线尾交叉结扎，压紧纱布团），移植皮片得以稳定的压迫固定。

中厚自体皮移植：取中厚自体皮可用滚轴式取皮刀，鼓式取皮机或电动取皮机，于大腿或腹部切取厚度为0.3～0.4 mm的中厚自体皮，整张或剪成1.5～2.0 cm大小的邮票状移植于胸壁皮肤缺损创面。

肉芽创面植皮：彻底削除或切除水肿、老化肉芽，经反复冲洗移植0.15～0.25 mm厚的邮票状刃厚皮片。

所有植皮区均缝打包线加压固定，外敷多层无菌大纱布，布质胸带或腹带包扎。移植全厚皮10～12 d拆除加压纱布包，移植整张中厚皮及肉芽创面植皮则分别术后7 d和术后3～4 d拆除纱布包。

3 结果

手术中即刻行全厚及中厚自体皮移植17例，皮肤全部成活。3例全厚自体皮移植者出现散在小水泡，经2～3次换药后痊愈。术后坏死组织切除及肉芽创面移植中厚或刃厚自体皮6例，移植皮片95%成活，经换药7～10 d创面愈合。

全厚皮移植者，皮肤成活后色泽接近周围正常皮肤，无挛缩，无明显疤痕增生，弹性好，耐磨无破损。中厚或刃厚自体皮移植，移植皮肤均有不同程度挛缩或疤痕增生，耐磨性差，术后3个月内可反复起小水泡，表皮易擦破。

4 讨论

乳腺癌根治术后皮瓣坏死是最常见的并发症，张锐增等[1]报道为51%～71%。皮瓣坏死的原因很多，但最重要的原因是皮肤缝合张力过大引起皮肤血运障碍。术后皮肤一旦坏死，势必加重病人的心理负担，降低免疫机制，延长病程，影响手术后化疗、放疗正常进行。对于如何减少皮瓣的坏死率，我们的体会是，在符合无瘤治疗原则的基础上，皮瓣基底部尽可能保留适量的皮下组织，皮瓣分离层次要正确，不要忽厚忽薄。避免过多地损伤穿支血管及皮下血管网。电刀使有要合理，避免过强电流、过长时间地接触皮瓣切割和止血。手术切口皮瓣两侧缝合最好不要牵拉就能顺利对合。如需要手助或牵拉才能勉强缝合，则说明切口张力过大，术后很可能皮瓣坏死，因此，不管肉眼观察缝合后皮瓣边缘血运是否正常，均应考虑立即于张力过大区域即皮肤缺损区行自体皮移植。

潘琦等[2]对乳腺癌术后皮肤移植组与对照组进行观察，证实移植组明显优于对照组，临床效果满意。本组在所有乳腺癌术中、术后胸壁皮肤缺损创面植皮，均采用缝打包线纱布加压固定，主要基于以下考虑：(1)胸部周经大，难以用绷带，胸带稳固地包扎。(2)胸部因呼吸起伏运动，肉芽创面邮票状植皮易移动，不利于皮片成活。(3)打包加压固定所形成的压力均匀持续，可靠，只对局部产生压力，不影响呼吸运动，病人依从性好。持续保持适当压力，供皮片与创面密切接触，皮片不宜移动，可有效减少创面渗血，避免皮下积液，有利于皮片与创面基底建立血运。另外，打包加压技术的采用对手术后切口皮瓣坏死，同时伴有皮瓣下感染坏死、潜行创面形成者，也有很好的治疗作用。本组1例术后切口坏死，右胸壁肉芽创面约12 cm×10 cm，伴周围皮瓣下感染坏死形成约17 cm×14 cm潜行创面，曾行6次扩创，2次植皮，长达7个月创面不愈。我们用钝头刮勺行皮瓣下彻底搔刮，刮除创面各个方位的水肿老化肉芽及坏死组织，削除裸露创面肉芽，庆大霉素、生理盐水反复冲洗。裸露创面移植邮票状中厚皮片，潜行创面分别注入重组牛碱性成纤维细胞生长因子和敏感抗生素氨曲南，潜行创面及植皮区一并打包加压固定。术后10 d拆除压迫纱包，裸露创面痊愈，潜行创面尚存腋下及腋前约10 cm×6 cm未愈。一周后再次行搔刮术并打包加压固定，术后10 d创面痊愈。

植皮和打包注意事项：(1)严格无菌无瘤操作，取皮前更换手套、手术器械，庆大霉素蒸馏水反复冲洗受皮区，防止感染而使皮肤坏死，防止肿瘤残留或医源性种植。(2)皮片下积液积血将直接影响皮片成活，故受皮区基底创面止血要彻底，但也要避免烧灼过度，破坏组织活力。皮片每隔1.5 cm戳一小孔可有效防止皮下积液。(3)打包加压的纱布不宜堆积过高，周围要适当铺垫一些纱布，使纱布与周围的压力有一个自然过渡，这样，当外加绷带或胸带包扎后，不致于形成打包部位压力过大，而周围部位压力过小，出现皮瓣压力不均而出血积液现象。(4)尽可能采用全厚皮移植，皮片成活后无挛缩，弹性好，耐磨，抗感染力强。孙红文等[3]报道，在乳腺癌术中移植全厚皮片，采用缝线打包法，同样收到了良好疗效，皮肤全部成活。

根据皮片的存活与生长规律，48 h后开始长出毛细血管芽、新生的毛细血管长入皮片内，8 d左右皮片已有稳定的血液供应，在临床上可见皮片明显转红。影响皮片成活的因素有皮下积液或有异物、皮片滑动等都会阻碍皮片血管化过程，使皮片移植失败。因此，术后包扎固定尤为重要。赵启明等[4]提出，术后包扎固定时间较长,首次更换敷料时间为术后10 d，南方地区因天气炎热、潮湿，可提前到术后8～9 d。本组12例全厚自体皮移植，均术后10～12 d拆除纱包，首次更换敷料皮片全部成活。总之，乳腺癌术中如皮肤缺损，术后皮瓣坏死采用皮肤移植只要方法正确，均可取得较好疗效。

[1]张钦增,于建利,康鲁兵，等.负压引流器在乳腺癌手术中的应用体会[J].中国实用外科杂志,1998,18(7):408.

[2]潘琦,陈福春,林加宝，等.一期游离皮片植皮在乳腺癌根治术中的应用[J].肿瘤防治杂志,2003,10(9):1001.

[3]孙红文,周华,宁连胜.全厚皮片移植在乳腺癌术中的应用[J].医师进修杂志,2005,28(5)：36.

[4]赵启明,邬成霖.皮肤美容外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社, 2003:64.

（收稿：2009-07-10 修回：2009-09-26）

（责任编辑 孔 棣）

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