膝关节僵直原因及治疗

2010-02-09高宏

中国中西医结合外科杂志 2010年4期

高宏

膝关节僵直原因及治疗

高宏

膝关节僵直；中西医结合；CPM机；治疗方法

膝关节是人体的一个重要关节，有传递负荷、保存动量和提供包括小腿在内的活动动力匹配的功能。由于各种原因造成下肢骨折及关节周围韧带损伤，长期制动，或炎症引起关节的滑动装置纤维化、挛缩、粘连，而导致其僵直、功能障碍。表现为膝关节屈伸受限甚至伸直位僵直，股四头肌挛缩、弹性及活动度减小，髌骨活动度减小或消失。膝关节僵直影响患者生活质量，给患者的生活、工作带来诸多不便，有的甚至终生病残。现对膝关节僵直原因、预防及治疗进行简述。

1 病因

膝关节强直多由功能性不活动和废用、关节损伤、关节内及肌肉之间出血、反复性水肿、股骨干骨折，及关节内骨折的手术内固定和关节附近的感染，引起关节内及关节囊粘连、膝关节长期固定，造成关节囊及股四头肌粘连挛缩。股四头肌的长期制动也是膝关节僵直的重要原因之一。股四头肌肌力本身不足，导致膝关节不稳，也可引起反复性滑膜炎，特别是同时有早期关节炎或韧带损伤者。

影响膝关节屈伸运动有2个主要因素：动力因素如股四头肌、股二头肌的挛缩粘连，机械因素即构成膝关节的软骨、韧带、关节囊、髌上囊的粘连。由动力性因素导致的膝关节僵直，主要因肌肉萎缩、肌纤维变性或血肿肌化造成肌肉粘连，使关节活动度减少引起。如果内固定不坚固，而术后伤肢需长时间超关节固定，也可引起股四头肌萎缩及关节内粘连，失去了运动的功能。所以，应在术前严密制定手术方案，术中施行最合适的内固定方法，力求达到内固定的坚固。术后尽量缩短关节的外固定时间，并及时正确地指导患者进行功能锻炼，从而避免膝关节僵直的发生。由机械性因素导致的膝关节强直主要由关节内、外的粘连及挛缩所致[1]。关节内血肿机化引起纤维粘连，关节内的纤维粘连主要位于髌上囊、髁间窝、股骨两侧间隙、半月板周围及脂肪垫，粘连组织常会出现增厚、变硬、纤维化及钙化；关节外的粘连挛缩主要有韧带、关节囊挛缩及粘连、股四头肌的纤维化、挛缩及粘连。股骨干骨折处，股四头肌与之粘连、愈着，瘢痕化，使股四头肌及其肌腱与股骨之间的滑动消失，严重限制膝关节的伸曲。髌骨支持带发生挛缩，与股骨髁发生粘连，限制膝关节的活动，也是膝关节僵直的重要原因。

2 非手术治疗

2.1 电运动刺激电运动刺激（electer motor stimulation, ES）的方法：将电极面积为80 cm×10 cm的电极置于股三角与股外侧下1/3处，50 Hz方波调制2 500 Hz正弦波13/50/ 10×2（刺激13 s，休息50 s，重复10次，共2组），组间休息3 min，每2 d训练1次，刺激电流强度为个体能耐受为宜[2]。电运动刺激训练肌肉具有下列优点：⑴训练部位准确，能有效地强化专项肌群和薄弱肌群；⑵消耗能量少；⑶可在短时间内迅速提高肌肉的力量；⑷肌肉收缩强度和时间可以控制；⑸缓解大运动量训练与疲劳产生的不良反应。ES训练肌肉，其等长收缩力量和收缩能力均增加，且会缩短增加肌力所需的时间[3]。

2.2 推拿手法松动在创伤恢复期，给予恰当正确的手法治疗，配合患者主动锻炼，有助于功能的恢复。手法是以揉、滚等手法为主，使其具有舒筋活血，滑利关节作用，并配合动法、拔伸法，可以改善关节囊和韧带的痉挛收缩状态及缓解肌肉、韧带痉挛，增大关节面间的滑动，滑利关节，达到改善关节活动功能的目的。但手法操作必须均匀柔和，切忌粗暴，以免加重损伤，形成新的粘连及骨折。

膝关节推拿手法松动分6个步骤进行。⑴松解膝关节周围软组织、关节囊、肌腱、韧带粘连：患者仰卧位，术者用拿法、捏发、揉发松解膝关节周围软组织。⑵髌骨关节上下、内外侧滑动：患者仰卧位，患膝伸直，术者双手固定髌骨将它向内侧或外侧滑动；双手虎口部重叠固定于髌骨上下端，双上肢同时用力将髌骨向上或向下推动。⑶长轴牵引：适用于膝关节屈曲僵直患者。患者仰卧位，术者双手固定患者踝关节，沿胫骨长轴将小腿向足端牵拉。⑷屈伸膝关节：患者俯卧位，术者一手固定股骨远端，另一手固定胫骨远端，屈伸膝关节，逐渐增加力度，使周围粘连组织有撕裂声及疼痛。⑸前后滑动：患者仰卧位屈髋屈膝，术者上方手固定大腿远端，下方手掌置于胫骨结节部将胫骨向前侧推动。⑹后前滑动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋、屈膝，术者大腿压住患者足部，双手固定小腿近端，将胫骨向前推动。上述治疗每次1 min，共2～3次，手法强度III～IV级。同时患者进行股四头肌、股二头肌肌力训练，每次30 min，每日4～5次。维持在膝关节松解活动范围。疗效标准：膝关节屈曲达130̊～140̊，无肌肉萎缩，4～6个月恢复正常工作为优；肌肉萎缩不明显，膝关节屈曲达100̊～120̊，9～12个月恢复正常工作为良；肌肉轻度萎缩，膝关节屈曲达70̊～90̊，1年以后基本能恢复正常工作为可；膝关节功能无改善，膝关节屈曲70̊以下为差。成海平运用推拿手法松动36例，优18例，良13例，可7例。

刘畅[4]对30例膝关节功能障碍患者进行了康复治疗并进行观察，经过1～3个月的治疗，结果按照疗效标准，30例病例中优12例，良15例，可3例。治愈率为90%。

2.3 中药熏洗祖国医学认为，本病系骨节失动，气血瘀滞，经脉闭阻，久之肌萎筋缩，骨节凝滞所致。故治疗宜舒筋活络，活血化瘀，祛风除湿，通利关节。伸筋草、桑枝、透骨草、海桐皮、防风、川桂枝、细辛祛风除湿，舒筋活络，温经止痛；苏木、红花、乳香、没药，活血化瘀。中药熏洗热敷，可以温阳活血、宣阳益气、疏经络、运气血、渗透筋骨关节。可使局部组织血管扩张，改善血液循环，促进新陈代谢，从而增加组织营养及代谢过程,消除膝部肿胀，防治术后再粘连及疤痕组织形成。患者在中药熏洗热敷后，普遍感到患膝明显松缓舒适，从而也为早期的功能锻炼创造了有利的条件。

膝关节周围伤口愈合后用中药熏洗膝关节：透骨草250 g，急性子250 g，威灵仙150 g，乌梅250 g，生山楂500 g，伸筋草150 g，防风120 g，三棱100 g，骨碎补100 g，红花100 g，莪术100 g，赤芍15 g，白芷100 g，白芥子100 g，皂角50 g，麻黄25 g，马钱子(制)75 g。制成粗末装袋(每袋100 g)，水浸泡1 h，加热至沸，于患处先熏后洗，再用药袋热敷患处。每次持续1 h，2次/d。每袋可用2 d。1个月为1个疗程。黄杰[5]运用中药熏洗21例，单用中药熏洗5例，效果可。李跃飞[6]对16例患者中药熏洗结合推拿手法松动治疗，优12例，良4例。

2.4 麻醉后手法松解患者采用硬膜外麻醉，取俯卧位，术者一手固定股骨远端，另一手固定胫骨远端，屈曲膝关节，逐渐增加力度，使周围粘连组织有撕裂声。反复屈伸膝关节，使膝关节周围粘连处完全撕裂开，使膝关节达到屈曲130̊。用石膏托外固定在130̊。3 d后去石膏托外固定，每日1～2次手法推拿松动，自动屈伸膝关节练习。慕春黎等麻醉后手法松解10例，按照疗效标准，优8例，良2例[7]。

麻醉后手法松解术操作简单、创伤小、术后并发症少、可早期进行主、被动功能锻炼，适用于膝关节僵直早期粘连，但易造成术中骨折及组织损伤再粘连。

3 手术治疗

3.1 关节镜下微创治疗手术过程：膝前内、外侧标准入路，用钝穿刺锥或钝勾对髁间窝、髌前脂肪垫后方及内外侧沟松解、扩张，创造关节镜间隙。按照髁间窝→内、外侧沟→髌骨内、外侧支持带→髌股关节→髌上囊→膝关节内、外侧室→股骨与股四头肌粘连的顺序松解，松解后屈膝角度要求＞120̊。术中推挤髌骨，镜下辨识切断粘连带，从周围向中央逐渐松解髌股关节；再顺股骨髁向下用勾刀松解侧沟、胫股关节前方的粘连带；交替进行手法松解，缓慢屈伸膝关节，关节内会有细碎撕裂声；如屈膝困难且髌骨活动度差，用钩刀将外侧支持带深层的横行纤维和斜行的浅层纤维一并切断。关节内彻底松解后仍不能达到要求的，取髌骨外上小切口，对股外侧肌、髂胫束及股中间肌进行松解，必要时将股中间肌部分切断。

手术适应证：（1）主动屈膝＜70̊；（2）关节内骨折后粘连；（3）关节周围创伤或术后制动导致关节僵直；（4）非活动性化脓性关节炎所致关节僵直；（5）膝关节置换术后僵直不适用镜下松解；（6）排除严重骨质疏松及骨折端不稳定者[8]。

国外不少学者采用关节镜行膝关节粘连松解术，目前国内一些学者也认为这是一种对膝关节僵直有效安全的治疗方法。关节镜下进行松解创伤小，术后疼痛较轻，可进行早期功能锻炼。关节镜手术治疗膝关节僵直具有皮肤切口小，对关节外组织损伤小、并发症小、可重复进行等优点。关节镜同时可以检查半月板、软骨和韧带的损伤情况。对于粘连较重的膝关节，应用关节镜下辅助髌外上小切口联合松解治疗膝关节僵直，只切断股中间肌，不破坏伸膝装置。操作精细，松解更彻底，安全有效，术后并发症少。由于保留了皮肤及关节囊的完整，可早期进行主、被动功能锻炼，避免术后再粘连，取得较好疗效[9]。

李百川[8]运用关节镜下微创治疗膝关节僵直31例，术前屈膝度为34̊（14̊～65̊），17例有伸膝受限；术中伸膝0̊～5̊，屈膝均超过120̊；术后伸膝0̊，屈膝平均113̊（95̊～135̊），较术前平均增加75̊（50̊～120̊）；按照疗效标准，优29例，良2例。

孙艳春等[10]关节镜下治疗膝关节僵直20例，术前关节活动度0̊～40̊。应用关节镜下松解膝关节，术后应用CPM同时给与膝关节冷疗、股四头肌的等长收缩练习、腘绳肌等长练习。根据Judet的疗效评定标准，对出院时膝关节活动度进行评定，屈膝＞100̊为优，10例，80̊～100̊为良，7例；50̊～80̊为可，1例；＜50̊为差，2例。2例差的病人术后个人原因拒绝康复治疗，屈膝度由术中的90̊减至出院时的40̊，出院后3个月复诊仅屈膝30̊。其余病人随访时间为3个月～2年，关节屈曲度平均提高75̊。

王邦军等[11]经关节镜下松解及术后康复活动治疗膝关节僵直20例，术后随访10～20个月，平均16个月。膝关节屈曲度为90̊～130̊，平均110̊，较术前平均增加70̊。能够满足日常生活及一般的体力劳动，步态改善，跛行基本消失，所有患者均存在起始活动关节僵涩不灵活感，活动后减轻，部分患者屈膝活动度丢失5̊～15̊。

蔡春元等[12]手术及综合康复治疗膝关节僵直26例，术后应用CPM治疗，平均随访19个月(8～32个月)。5例出现5̊～15̊的伸膝乏力，经过积极的功能康复，4例恢复至正常，1例残留10̊的伸膝乏力。根据Judet疗效评定标准，优23例，良3例。

3.2 手术松解术松解术是治疗膝关节僵直的关键。膝正中直切口，应充分显露股中间肌，切除股中间肌的瘢痕粘连部分，切除髌上囊，沿股骨骨膜表面将股间肌的粘连分离，用骨刀在股四头肌深面沿股骨骨膜表面分离粘连的一部分股四头肌附着点，直至股骨中段，将粘连完全分开。游离股内、外侧肌的远侧部分，松解股四头肌扩张部，务必将股四头肌和股骨之间的粘连完全松解。要将髌骨两侧挛缩的支持带切开，充分松解髌股关节间的粘连、膝关节内的粘连。术中切除股中间肌时不必将其全部切除，只需切除粘连瘢痕部分。用手法屈曲膝关节到最大限度，再用手指伸入到股间肌与股骨之间，屈曲膝关节，用手指探触股四头肌腱的紧张带将其切断，一侧一部分紧张带切断后，再切断另一侧的另一部分紧张带。切开膝关节两侧挛缩的支持带，切除髌股关节瘢痕粘连，松解髌骨两侧支持带及膝关节后方关节囊与股骨后髁之间瘢痕粘连。屈曲膝关节达110̊～120̊。屈曲膝关节60̊，缝合股四头肌腱和膝关节两侧支撑带，再逐层缝合伤口。

手术松解术操作复杂、创伤大、出血多、组织损伤严重、术后并发症多、术后形成疤痕再粘连，需早期进行主、被动功能锻炼，但患者疼痛及痛苦。术后患者惧怕伤口崩裂或无法忍受疼痛而不能进行早期功能锻炼，容易再粘连影响疗效。

手术后需配合CPM机及主动功能活动锻炼。随着关节的活动，还可促进关节内滑液向关节软骨的浸透和扩散，加速滑液的分泌和吸收，改善软骨细胞的新陈代谢，利于软骨组织的再生和功能活动。关节软骨由维持功能的基质和软骨细胞组成，后者是软骨代谢活动的细胞成分，关系到软骨基质的合成与破坏的程度。软骨细胞的营养来自滑膜，关节活动可刺激软骨细胞增生，利于血液中未分化细胞向软骨细胞转化，修复关节软骨。关节周围软组织也因活动消除粘连，改善肢体血循环代谢，防止产生静脉栓塞。研究表明，关节软骨受压部位在第6 d可以出现坏死。肌腱等软组织修复术后制动，第3 d就出现粘连。崔林江[13]于术后第2 d开始CPM训练，2～3次/d，每次2 h，每天被动活动不少于4～6 h，术后肢体活动度由30̊开始，逐渐增加关节活动度，直到膝关节屈曲90̊变为主动活动关节。被动活动关节时间6～12 d，平均11 d。随访结果表明屈膝功能均大于90̊。由于CPM治疗是使肌肉处于无收缩状态下的被动活动，不会产生使复位后的骨折端再次错位的剪应力，可以避免骨折端错位或内固定物松动。

周松杰[14]运用手术松解术后应用CPM机连续被动活动治疗膝关节僵直21例，出院时屈膝范围85̊～106̊，平均92.5̊，较术前增加59.5̊。术后随访1年以上，1例因康复锻炼不够积极。拒绝再次手术,屈膝范围在80̊左右；其余的，屈膝功能达108～123̊，平均111.8̊。

曾芳俊等[15]用股四头肌成形术结合持续被动运动锻炼，治疗膝关节僵直31例，根据Judet的疗效评定标准，屈膝大于100̊为优，14例；80̊～100̊为良，13例；50̊～80̊为可，2例，小于50̊为差，2例。平均屈膝角度为98.3̊，总优良率为93.1%。

李凤春等[16]采用股四头肌成形术治疗重度膝关节僵直，根据Judet的疗效评定标准，膝关节屈曲角度大于100̊者为优，80̊～100̊为良，50̊～80̊为可，小于50̊为差。术后随访12～36个月，屈膝功能75̊～125̊，平均105̊，较术前平均进步98.5̊。膝关节活动角度用关节角度计测量。伸膝功能除4例股四头肌肌力下降至4级外，其余皆正常。根据上述评定标准：优18例，良3例，可2例，优良率达91.3%。6例骨折不连接和2例骨折畸形愈合的病例，均在术后3～5个月达到骨性愈合。无1例发生髌骨骨折、髌骨软骨面损伤、髌韧带断裂及术区皮肤坏死。无1例术后需在麻醉下手法松解重新形成的粘连。其经验表明，无论膝关节僵直程度如何，经股四头肌成形与膝关节松解治疗，膝关节皆可屈至75̊以上。

刘大鹏等[17]双膝关节僵直松解术后应用CPM联合高压氧的疗效，根据术后膝关节功能分级，优13例，良5例，可2例。平均活动度105̊。

马忠秀[18]膝关节僵直松解术后应用CPM的疗效，出现关节腔积液1例，切口渗液1例。无皮肤坏死、裂开、感染发生。术后膝关节功能分级，优13例，良5例，可2例。平均活动度105̊。

王年芳等[19]采用微创技术松解治疗创伤性伸直型膝关节僵直。按照疗效评定标准评定，优26例，良9例，中1例，优良率97.2%。

3.3 小针刀辅以手法松解郭建中等[20]采用中医综合疗法治疗外伤性膝关节强直43例，用1%利多卡因定点局麻，分别对股四头肌腱膜与髌上囊粘连带、股中间肌与股骨粘连带、膝关节及周围压痛点、股直肌挛缩带、鹅足止点等，根据情况选点分批松解。针刀手术后，将患膝置于手术台边，一助手按住患者大腿，术者握住患肢踝关节上方，轻轻推压、屈曲膝关节5～6次，用力弹压膝关节1次，使膝关节被动活动达到针刀松解手术后的最大限度。7 d 1次。配合中药内服：白芍30 g，当归15 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，威灵仙10 g，白芥子15 g，制南星10 g，僵蚕10 g，随症加减。1 d 1剂，每剂水煎服2次。中药熏洗：艾叶10 g，防风10 g，细辛10 g，羌活10 g，透骨草10 g，伸筋草10 g。1 d 1剂(针刀手术后2 d除外)，水煎熏洗患膝，早、晚各1次。自主功能锻炼：每日早、中、晚各做下蹲运动100～150次。活动幅度要稍大于患膝的活动范围，做到逐日进步。治疗结果43例经过1～4个疗程治疗，优25例，良15例，一般3例。本组病例治疗后，膝关节活动度与治疗前相比，均有70̊以上的恢复，优良率

93.02 %。随访6个月～2年，大多数患者在治疗后的基础上有所改善。

小针刀能导引经气，疏通气血，涤荡瘀结，松解粘连。内服中药中的白芍、当归、川芎补血和血，柔筋补肝；当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀；白芥子、僵蚕、制南星化痰通络；僵蚕、威灵仙祛邪通络。诸药相伍，共奏活血化瘀、祛痰通络、补血柔筋之功效。

中药熏洗具有疏松关节筋络、疏通腠理、流通气血、活血止痛的作用，对关节强直拘挛，酸痛麻木或损伤兼夹风湿者均有卓效。被动功能锻炼，能宣通散结、松解粘连；主动功能锻炼，能促进全身和局部的气血运行，协调脏腑功能，使患处气血灌流充足，病理产物得以及早吸收和排出，皮肉筋骨得以濡养，保证组织修复。

4 预防

膝关节损伤及术后造成关节内积液及积血，伤后24 h应行膝关节穿刺，抽出积液及积血，如再次积液及积血，需反复膝关节穿刺抽出，减少血肿机化粘连。

膝关节周围韧带损伤外固定，在固定期间要进行股四头肌肉缓慢而有节奏的收缩运动，有积血需要膝关节穿刺抽出积血，去除外固定后进行膝关节屈伸功能练习。

术后早期持续的功能锻炼十分重要，甚至不亚于手术成功本身。医师不但应向病人说明其重要性，还要亲自示范，具体指导，并定期随访，观察功能恢复的进度。如果仅仅轻描淡写地嘱病人自己锻炼，很多病人会因怕痛或无耐心而未持续、规范地锻炼，从而导致关节僵直的发生。术后的功能锻炼包括：(1)卧床期间，在不负重条件下进行股部肌肉缓慢而有节奏的收缩运动。这种锻炼进行得越早越好。(2)如果内固定牢固，在患者麻醉苏醒后即开始功能康复训练。患者如因肿胀、疼痛而不愿活动，可在镇痛泵的辅助下，应用CPM机逐渐行被动运动功能训练，阻止伸膝装置的粘连。2次/d，每次1 h，每天增加10̊左右，争取术后7 d被动屈膝达到90̊，拆线时达到膝关节伸屈自如。这种锻炼方式，既可防止肌肉的萎缩，又可促进骨折端血液循环，加速骨折愈合，为早日下床行走创造条件。(3)术后定期复查，根据骨折愈合情况，逐渐进行负重锻炼。

5 展望

膝关节僵直多由于股骨干骨折及膝关节内骨折，髌骨骨折，膝关节周围韧带及关节囊损伤，造成关节内积血及肌肉间出血，手术后及非手术长期外固定，造成肌肉萎缩，肌纤维变性，或血肿肌化，造成肌肉粘连，关节内血肿机化使关节内、外的纤维粘连及挛缩。预防膝关节僵直要早期功能练习，主动进行股四头肌肉缓慢而有节奏的收缩运动，主动或被动关节伸屈练习，早期行关节内穿刺抽积血，防止血肿机化形成粘连带，减少肌肉纤维变性粘连，早期拆除外固定。

临床上膝关节僵硬的治疗难度大，即使手术松解粘连彻底，仍会发生术后再粘连，导致关节活动度一定程度的丧失。术后早期连续被动活动，可有效防止关节内外再粘连。不恰当的术后训练，容易出现皮肤坏死、裂开、感染等并发症，使关节僵直的矫正效果不佳，甚至失败。小针刀辅以手法松解、中药熏洗、关节镜下微创治疗、麻醉后手法松解、推拿手法松动、电运动刺激，在效果上不完全彻底，需要时间长。因此，加强术后治疗的效果及减少术后并发症的发生十分重要。术后采用CPM训练，有利于关节功能恢复，在增加关节活动度方面具有一定优势。膝关节僵直松解术后，早期应用CPM治疗，对促进切口愈合、减轻损伤组织的炎性反应、预防切口及软组织感染，起到了其他药物无法代替的作用。

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